Page 133 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

제1장 보험급여
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- 관련서류를 구비하여 해당 연금기관*에 직접 청구 보

* 연금기관 : 공(직)무상요양급여비를 부담하는 기관으로 공무원연금공단, 국방부(국군의무사령부), 사립 험
학교교직원연금공단을 지칭 급
여
3) 공(직)무상 진료비 지급절차

❍ 공무원 및 사립학교 교직원의 공무상요양 급여 본인부담금은 2019년 2월부터 각 연금기관
에서 지급. 국방부 직업 군인의 공(직)무상 요양비 중 본인부담금은 본부 급여사업실 의료복지
7팀에서 지급

(1) 요양급여 실시: 공상공무원 등 대상자는 요양기관에서 요양급여를 받고, 본인부담금 납부
(2) 승인 신청: 본인 또는 가족이 연금취급기관(소속기관) 또는 연금기관에 신청
(3) 승인 결정 및 통보: 연금기관(인사혁신처 포함)은 요양을 받을 수 있는 상병명, 요양기간

등을 결정하여, 결정사항을 기재한 공(직)무상 요양승인 결정서를 공(직)무상요양 승인자
에게 송부ž안내하고, 우리공단에 해당 승인내역을 통보
(4) 진료비 청구 및 지급: 공(직)무상요양을 실시한 요양기관은 건강보험심사평가원에 심사청구하고,
심사청구를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 그 내용을 공단에 통보, 공단은 심사평가원의
심사결과에 따라 요양기관에 요양급여비용을 지급한 후 공(직)무상요양급여 승인과 관련한 요양
대상자의 진료내역을 발췌하여 각 연금기관에 통보

(5) 연금기관 심사: 각 연금기관은 요양대상자 진료내역 심사에 따른 심사결과(지급, 일부지급,
부지급)를 공단에 통보
(6) 본인부담금 지급: 연금기관 심사결과에 따라 공무원 및 사립학교교직원은 각 연금기관에서,
직업군인은 우리공단에서 요양대상자에게 본인부담금을(계좌입금) 지급

※ 요양기관 청구, 심평원 심사, 발췌 과정 등 통상 승인일로부터 4~5개월 소요
(7) 정산: 우리공단에서 기 지급한 공(직)무상진료비(공단부담금, 본인부담금)을 연금기관에
청구하여 기관 간 정산

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