Page 129 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

제1장 보험급여
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다) 「재난적의료비 지원에 관한 법률」시행규칙에 따른 법정 서식은 원본 제출이 원칙이므로, 팩스 보
신청 및 접수는 원칙적으로 불가함을 안내하고 원본 징구할 것 험
급
구 분 제출 서류 여

￭ 재난적의료비 지급신청서 1부(신분증 첨부)
￭ 개인정보 수집･이용 및 제공･조회 동의서 1부
￭ 타 의료비 지원금 등 수령내역 신고서 1부
￭ 진단서 1부(다만, 진단서 발급이 곤란한 경우에 질병명, 질병코드 등이 기재되어 진료내역이
확인 가능한 의료기관에서 발급한 서류도 제출 가능 … 진료사실확인서 등)
신청자 ￭ 입(퇴)원확인서 1부(진단서에 입퇴원 확인 시 제출 불필요)
(공통서류) ￭ 진료비 계산서･영수증 원본 1부
￭ 진료비 영수증에 대한 전체(비급여 포함) 세부내역 1부
￭ 가족관계증명서 1부(기초생활 수급자･차상위계층 제외, 환자기준 발급)
￭ 민간보험 가입(계약)서류 및 지급내역 확인서 1부
￭ 환자본인 계좌 통장사본 1부 … 전산조회로 갈음 가능
* 「국민기초생활 보장법」 제35조,「국민건강보험법」56조의2 등에 따른 류방지통장의 경우 사본 제출

￭ 수급자증명서 또는 차상위계층확인서 등 1부(기초생활 수급자 또는 차상위계층인 경우) …
전산조회로 갈음 가능
￭ 재난적의료비 지급 계좌(변경) 신청서(환자명의 계좌 이외의 계좌로 지급 신청시)
￭ 대리인 위임장 1부(대리인 신청 시)
￭ 상병발생경위 신고(통보)서(주상병 또는 부상병 분류기호 S00～T98, V01~Y98인 경우)
￭ 재난적의료비 지원금 상속대표 합의동의서(동 순위의 상속인이 다수인 경우 또는 선 순위의
해당자
상속인이 있음에도 후순위 상속인이 지원금을 수령하고자 하는 경우)
￭ 의사소견서(개별심사 등 필요시)
￭ 처방전(입원･외래 진료 과정에서 의료기관 등의 처방에 의해「약사법」에 따라 등록한 약국 또는
같은 법 제91조에 따라 설립된 한국희귀･필수의약품센터에서 의약품을 구입한 경우)
￭ 약제비 영수증 등(입원･외래 진료 과정에서 의료기관 등의 처방에 의해 「약사법」에 따라 등록한
약국 또는 같은 법 제91조에 따라 설립된 한국희귀･필수의약품센터에서 의약품을 구입한 경우)

￭ 재난적의료비 지급신청서 1부(신분증 첨부)
￭ 개인정보 수집･이용 및 제공･조회 동의서 1부
￭ 타 의료비 지원금 등 수령내역 신고서 1부
￭ 진료비(약제비) 계산서･영수증
￭ 처방전(입원･외래 진료 과정에서 의료기관 등의 처방에 의해「약사법」에 따라 등록한 약국 또는
외래질환
같은 법 제91조에 따라 설립된 한국희귀･필수의약품센터에서 의약품을 구입한 경우)
치료자의 ￭ 비급여 포함된 진료비 영수증에 대한 전체 세부내역(외래포함)
경우
￭ 민간보험 가입(계약)서류 및 지급내역 확인서 1부
￭ 가족관계증명서(기초생활 수급자･차상위계층 제외) 1부
￭ 수급자증명서 또는 차상위계층확인서 등 1부(해당자만) … 전산조회로 갈음 가능
￭ 환자본인 계좌 통장사본 1부 … 전산조회로 갈음 가능
* 「국민기초생활 보장법」 제35조,「국민건강보험법」56조의2 등에 따른 류방지통장의 경우 사본 제출

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