Page 126 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리
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보 2) 지원상한 금액
험
급 가) 지원상한 금액 : 연간 2천만원
여
나) 지원상한을 초과하는 고액 의료비가 발생하여 지역별 실무위원회에서 지원대상으로 심의･
의결한 경우 최대 1천만원까지 추가 지원

3) 지원횟수
❍ 지원기준 충족 시 연간 2천만원 한도 내에서 지원횟수 제한없이 지원

4) 지원금액

가) 1회 입원(외래의 경우 지원 대상 질환별로 최종진료일부터 1년 전까지 합산)

*
진료비의 본인부담 의료비총액이 일정 수준 (의료비 부담 수준 참조)이상 발생한 경우에
**
‘본인부담상한제 적용을 받지 않는 본인부담금의 50% ’를 지원
* (본인부담 ‘의료비 부담 수준’의 산정) 급여･예비급여･선별급여의 법정본인부담금, 전액본인부담금과 비급여를
포함한 본인부담 의료비 총액
** (지원금액 산정) 본인부담상한제 적용되는 급여 항목을 제외한 ‘예비급여, 선별급여, 65세 이상의 임플란트,
노인틀니(의료급여 수급권자에 한함), 추나요법(급여적용 건에 한함), 병원 2･3인실 입원료
및 전액본인부담금의 법정 본인부담금과 비급여의 합산금액의 50%

나) 다만, 기초생활 수급자 및 차상위계층의 경우에 1회 입원(외래의 경우 지원 대상 질환별로
최종진료일부터 1년 전까지 합산) 진료비의 본인부담 의료비총액이 80만원 초과(의료비 부담
수준 참조) 발생한 경우 ‘본인부담상한제 적용을 받지 않는 본인부담금의 50%’를 지원

5) 지원제외 항목

가) 제외범위 : 일상생활에 지장이 없거나, 대체진료와 비용편차가 큰 치료거나 제도취지와
부합하지 않는 치료 등 제외

※ 미용·성형, 특·1인실, 한방생약·첩약, 요양병원, 65세이하 임플란트, 건강검진, 다빈치로봇수술, 도수치료,
보조기, 증식치료 등
나) 지원차감 : 국가·지자체 지원금 및 민간보험금을 받거나 받을금액은 제외(차감하고) 지원하며,
부정 및 중복 수급 확인시 환수함

다) 환자가 사망한 경우에도 지원기준 충족 시 지원

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