Page 127 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

제1장 보험급여
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라. 개별심사제도 보
험
1) 취지 : 기준에 다소 못 미치거나, 초과하더라도 반드시 지원이 필요한 사례의 경우 급
여
심사를 통해 선별･추가 지원

2) 심사유형(6종)

① 기준중위소득 100% 초과 200% 이하 가구로서 의료비 부담이 큰 경우
② 의료비 부담 수준 연간 소득의 15% 이하인 경우이나 질환･가구 특성 등으로 지원 필요한 경우
③ 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상질환) 외의 질환으로 고액
외래 의료비가 발생한 경우
④ 지원상한을 초과하는 고액 의료비가 발생한 경우
⑤ 질환특성을 고려하여 지원여부 판단이 필요한 경우

⑥ 기타 지원 필요성이 인정된다고 이사장 또는 지역본부장이 심의 상정하는 경우

마. 재난적의료비 지급 신청･청구･지급

1) 지급절차

지급신청 è 자격심사 è (개별심사) è 지급결정 è 지급의뢰 è 지급
퇴원 후
신청하는
경우 공단 지역별 공단 공단 공단
환자
(지사) 실무위원회 (지사) (지사) (본부)

지원대상자 자격심사 청구 지급결정 지급의뢰 지급
입원 중 확인 신청 è è è è è
신청하는
경우 공단 의료기관 등 공단 공단 공단
환자
(지사) (환자) (지사) (지사) (본부)
2) 지급신청

가) 환자 또는 그 대리인은 최종 진료일(입원진료의 경우에는 퇴원일을 말한다)의 다음 날부터
180일 이내에 지급신청 구비서류를 갖추어 공단 지사에 지급신청을 할 수 있으며, 공단은
소득･재산, 의료비 부담 수준 등을 고려하여 지급여부 결정 후 지급

나) 다만, 입원 중 소득･재산 기준과 의료비 부담 수준을 충족하는 경우 공단에 의료비 지원을
신청할 수 있고,
*
❍ 공단에서 지원대상자 결정 통보서를 받은 환자가 입원한 의료기관 등은 퇴원 후 최종 진료비
영수증 등 구비서류를 첨부하여 직접 지급요청
* 환자가 의료기관등에 직접 지급할 것을 신청 가능

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