Page 119 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

제1장 보험급여
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Question 보
11 특정기호 V810(별표 4의2의 구분 7)의 산정특례 적용기준 및 방법은? 험

급
➜ (기본 60일) 고시의 V810에 해당하는 상병(주상병 기준)으로 다음(①~④) 한 가지 사유가 발생한 경우 여
적용일수 관리에 필요한 정보를 공단 홈페이지*에서 신청하고 승인번호를 부여받은 후 산정특례 적용

① 치매 및 치매와 직접 관련되어 중증의 의료적 필요가 발생하여 입원 및 외래진료가 필요한 경우
② 문제행동이 지속적으로 심하여 잦은 통증 혹은 입원치료가 필요한 경우
③ 급속한 치매 증상의 악화로 의료적 재접근이 필요한 경우
④ 급성 섬망 상태로 치료가 필요한 경우

* 요양기관정보마당(https://medicare.nhis.or.kr)/산정특례/중증치매 사전승인신청
- 대상자 산정특례 적용일수 조회, 사전승인신청 및 승인번호 등 조회가능

➜ 사전승인신청은 매 진료 건별 발생 시 신청함(해당 입･내원일수 만큼)
- 진료결과에 따른 신청 개념이며, 진료 전 혹은 진료기간중 사전확보 신청이 아님(입원진료 건의 경우 퇴원
후 진료결과에 따름)
➜ 약국 투약일수는 연간 사용일수(60일) 산정에는 포함되지 않아 사전 승인을 받을 필요는 없으나 V810으로
산정특례를 등록한 대상자의 처방전 특정기호가 V810으로 기재된 건에 한하여 산정특례를 적용하여야 함

➜ 특정기호 V810(고시 별표4의2의 구분 7) 등록대상자의 산정특례 적용여부는 진료를 담당하는 의사가
판단하여 적용하며, 환자(보호자)가 적용여부를 선택은 할 수 없음
- 차수별(매년) 산정특례를 적용받을 수 있는 일수(기본 60일 + 연장 60일)가 해당차수에 남아 있더라도 다음
차수로 이월되지 않고 소멸됨

Question
12 V810의 연장 60일 산정특례 적용기준 및 방법은?

➜ (적용기준) 치매로 인한 문제행동이 조절되지 않아 담당의사가 환자의 상태를 지켜보며 투약 및 처치 등이
지속적으로 필요하다고 판단하는 경우에 한하여 연 최대 60일까지 사용 가능
※ 각 진료건별(해당 입･내원일수 만큼) 사용(매 진료건 종료 후 신청)

- 단, 승인을 받은 의료기관의 해당의사 진료 분에 한하여 산정특례 적용
* 기본 60일을 모두 사용하지 않은 상태에서는 연장할 수 없으며, 기본 60일 적용일수 전체 소진 후
연장신청이 가능함
➜ (적용방법) 연장 60일에 대한 산정특례를 적용하기 위해서는
- (요양기관) 가까운 공단 지사로 사전승인신청서(붙임)와 의사소견서를 제출하여 신청
* 제출 방법 : 직접방문, 팩스, 우편
- (공단) 신청내역과 사전승인신청서 및 의사소견서, 산정특례 등록내역 및 기준을 검토하여 적정한 경우 승인

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