Page 118 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리
01

Question
보
험 8 중증치매 산정특례 적용 및 운영 방법은?
급
여 ➜ 치매 질환의 특성에 따라 두 가지 방법으로 산정특례 적용
- (V800) 질환 자체의 의료적 필요도가 크고 중증도가 높으며 희귀난치성격의 치매질환으로서 일수 제한
없이 산정특례 적용
- (V810) 질환 자체로 중증도를 알 수 없으나 환자의 상태에 따라 중증의 의료적 필요가 발생할 경우
산정특례 적용
① 산정특례 등록기준(검사항목 및 검사기준)을 충족하여 치매 질환(V810)으로 진단 받은 환자
② 산정특례 등록 신청한 후 ③ 다음 중 한 가지 상황 발생 시에 적용 가능 ☞ 연 최대 60일

(ⅰ) 치매 및 치매와 직접 관련되어 중증의 의료적 필요가 발생하여 입원 및 외래진료가 필요한 경우
(ⅱ) 문제행동이 지속적으로 심하여 잦은 통원 혹은 입원치료가 필요한 경우
(ⅲ) 급속한 치매 증상의 악화로 의료적 재접근이 필요한 경우
(ⅳ) 급성 섬망 상태로 치료가 필요한 경우

- 다만, 병원급 이상 의료기관(의료법 제3조제2항제3호라목의 요양병원 제외)에서 신경과･정신과 전문의가
의료적으로 필요하다고 인정한 경우 ☞ 예외적으로 60일 추가 인정

Question
9 등록 신청 시 개인정보 제공동의 대리인 범위?

➜ 질환자가 미성년 또는 중증 정신질환자 등인 경우 대리인의 동의가 필요하므로 신분증과 공단 전산 또는
가족관계서류를 확인(징구) 후 등록처리

➜ 산정특례 등록 신청인의 법정대리인
- 미성년자 : 부모(법정대리인)
- 정신질환자(F20~F29) 또는 질환자가 서명하기 어려운 심신 미약자인 경우 :
① 배우자 ② 성년인 직계존비속 등

Question
10 치매질환 산정특례 등록하거나 적용할 수 있는 요양기관 제한이 있는지?

➜ (등록) 치매 질환별 산정특례 등록기준(검사기준 및 필수검사항목)에 의거 해당질환을 확진 할 수 있는
요양기관은 산정특례 등록신청이 가능
※ 치과 및 한의원은 산정특례 등록신청 불가

➜ (적용) V800으로 산정특례를 등록하고 등록한 치매질환으로 진료 시 요양기관 종별 제한 없이 5년간
산정특례 적용 가능

- V810으로 산정특례를 등록하고 주상병이 고시의 별표4의 9호에 해당하는 질환으로 진료 받은 경우
· (기본 60일) 고시에 해당하는 사유가 발생한 경우 요양기관 제한 없이 모든 요양기관에서 산정특례 적용 가능
· (연장 60일) 병원급 이상 의료기관(요양병원 제외)에서 신경과･정신과 전문의가 의료적으로 필요하다고
인정하는 경우에만 산정특례 적용

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