Page 116 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리
01

보
험
급 상담사례
여

Question
(적용시기) 최초 입원한 요양기관에서 확진 절차를 밟지 못하고 전원기관에서 입원기간 내 확진
1 된 경우, 최초 입원한 요양 기관의 입원기간 산정특례 적용여부

➜ 해당 질환의 치료라 하더라도 확진일 이전 진료는 산정특례대상이 되지 않으며, 연속적인 입원기간이더라도
입원기간 중 확진 및 등록이 이루어진 전원기관에서의 입원기간만 산정특례 적용대상임
※ 단, 최초 요양기관에서 진료 후 전원한 당일 확진한 경우 최초 요양기관 진료비 중 확진 당일은 특례적용 가능

Question
65세 이상 산정특례 대상자 요양급여비용총액이 15,000원(약국 10,000원) 이하의 정액 구간인
2 경우 부담률은?

➜ 등록된 산정특례 환자의 경우 입원, 외래 모두 본인부담률 5%(희귀난치성질환자 10%)를 적용하므로
동일하게 총액의 5%(희귀･중증난치질환자 10%)로 적용합니다.

Question
희귀난치질환으로 등록되어 있던 자가 추가로 중증난치질환 또는 희귀질환으로 확진 받은 경우
3 산정특례를 추가등록 해아 하는지?

➜ 2019.1.1. 이전에 희귀난치성질환 등록되어 있던 자가 새로운 고시의 희귀질환 및 중증난치질환을 추가로
확진 받은 경우, 산정특례를 추가로 등록을 하지 않고 새로 확진된 상병에 대해서도 산정특례 적용 가능

➜ 그러나 2019.1.1.부터 희귀질환(별표4)과 중증난치질환(별표4의2) 각각 산정특례 등록 신청하여야 함
- 희귀질환으로 등록한 경우 희귀질환군 내에서는 추가등록 없이 산정특례 적용받을 수 있으나 중증난치
질환은 추가로 산정특례 등록 후 특례적용 가능

(예시)
• 만성신부전증(V001)으로 ’18.10.1. 산정특례 등록 ⇒ ‘23.9.30.까지는 베체트병(V139)으로 추가등록
없이 산정특례 적용가능
• 만성신부전증(V001)으로 ’19.1.20. 산정특례 등록 ⇒ 베체트병(V139)에 산정특례 추가등록을 하지
않은 경우 산정특례 적용을 받을 수 없음

Question
요양기관정보마당에서 자격조회 시 희귀질환 및 중증난치질환은 특정기호가 ‘V’로만 표시되는 것이
4 맞는 것인가?

➜ 희귀질환 및 중증난치질환은 질환의 민감성 및 특수성으로 인한 질환자의 개인정보와 사생활을 보호하기
위해 상병이 외부로 노출되지 않도록 요양기관의 자격조회 시 ‘V‘로만 표시됨

110