Page 110 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리
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보 3) 산정특례 질환으로 진료 받은 진료비와 특례 대상 질환과 의학적 인과관계가 명확한
험 합병증까지 적용
급
여 4) 산정특례 상병과 관련 없는 타상병(기왕증 포함)으로 진료 시 산정특례 적용되지

않으나, 입원의 경우 동일 진료과목 및 외래의 경우 동일의사에게 해당상병과
동시에 진료 받은 경우에는 산정특례 적용(약제비 포함)

5) 타상병 진료 시 부수적으로 산정특례 진료가 수반되는 경우는 산정특례 진료분에
대하여 구분하여 적용(분리청구)

6) 한방 병･의원에서 해당상병으로 진료 받는 경우 산정특례 적용

사. 등록신청

1) 구비서류 : 의사가 발행한 「건강보험 산정특례 등록 신청서」1부
※ 「건강보험(암) 산정특례 등록 신청서」
「건강보험(희귀, 중증난치, 중증치매) 산정특례 등록 신청서」
「건강보험(결핵) 산정특례 등록 신청서」
「건강보험(중증화상) 산정특례 등록 신청서」
「건강보험(잠복결핵감염) 산정특례 등록 신청서」

❍ 최종 진단방법, 임상소견 등 담당의사 확인
※ 결핵(V000)의 경우 지사 접수 시 질병관리청에 신고한 ‘결핵환자등 신고･보고서’ 추가 제출
※ 극희귀질환 및 상세불명 희귀질환, 기타염색체 이상질환 대상자는 「건강보험 (희귀, 중증난치, 중증치매)
산정특례 등록 신청서」사용하여 신청
2) 신청·접수방법 : 산정특례 등록대상자의 신청에 의함

가) 요양기관에서 확인한「건강보험 산정특례 등록 신청서」를 공단에 제출하거나, 요양기관에서
EDI 신청 대행 할 수 있도록 요청 (병, 의원에서 EDI대행신청)

※ 극희귀질환과 상세불명희귀질환, 기타염색체이상질환은 일정 요건을 갖춘 승인 요양기관에서만 등록 가능
※ 상세불명희귀질환, 기타염색체이상질환은 승인요양기관 담당의사가 사전승인 신청하여 질병관리청의 심의결과
통보 받은 후 신청 가능
※ 중증화상 산정특례 신규등록(V306만 해당)은 EDI 또는 요양기관정보마당을 통한 요양기관 대행신청 불가
나) 희귀질환 산정특례 등록기간 중 다른 희귀질환이 발병한 경우, 추가로 등록하지 않고 추가로
발견된 질환을 포함하여 산정특례 적용(중증난치질환의 경우에도 동일)

다) 결핵 산정특례(V000) 등록 : 기 등록된 결핵 산정특례 등록 자료가 있다 하더라도 결핵을
치료하는 모든 요양기관에서 산정특례 등록신청

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