Page 109 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

제1장 보험급여
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3) 확진일로부터 30일 경과 후 신청하더라도 소급적용하는 경우 보
험
❍ 암ㆍ희귀질환ㆍ중증난치질환ㆍ결핵ㆍ잠복결핵감염ㆍ중증화상ㆍ중증치매 치료를 위한 입원
급
(진단 목적만을 위한 입원 제외) 기간 중에 확진되어 입원기간 내 등록 신청했다면, 신청서 여
발급일과 상관없이 입원 기간 전체(입원기간 초일부터)에 대해 소급 적용

※ 퇴원일 등록신청도 입원기간 내 등록 신청한 것으로 인정
※ 중증치매 산정특례 중 V810은 소급인정 불가

4) 입원하여 암ㆍ희귀질환･중증난치질환･결핵･중증치매(V810은 적용 불가) 치료를
위한 수술(진단 목적만을 위한 수술 제외)후 확진을 위한 병리학적 검사결과가 퇴원

후 확인되어 신청한 경우에는 확진을 위한 검사(‘종양제거술+생검’처럼 반드시
치료를 병행하는 검사 등)가 속해 있는 입원기간을 소급하여 적용하며 외래진료비는
소급하지 않음

(예) 갑상선암 의심 환자가 치료를 위하여 실시한 수술과 동시에 조직병리검사 시행 후 4일 만에
퇴원했으나, 검사결과가 8일 이후 나와 퇴원 후 외래에서 신청서를 발급해 준 경우

5) 등록 후 최초 확진일로 변경하는 경우

❍ 최초 확진을 받은 요양기관에서 등록신청하지 못하고 전원기관에서 등록된 후, 최초 확진
받은 산정특례 등록신청서를 30일 이내에 제출 시 최초 확진일로 소급적용

※ 요양기관 및 환자의 착오로 발생한 진료비는 3년 이내 청구 시 인정(법 제91조(시효)제1항)
☞ 요양기관 및 환자의 착오로 공단에 산정특례 적용(V193)을 착오 청구(V027)한 경우

바. 적용범위

1) 외래 또는 입원진료〔질병군 입원진료, 고가의료장비(CT, MRI, PET) 사용 및 약국
포함〕시 요양급여비용의 100분의 5(암, 중증화상, 중증외상, 뇌혈관, 심장질환),
100분의 10(희귀, 중증난치, 중증치매, 극희귀, 상세불명희귀질환, 기타염색체이상

질환)을 본인일부부담하고 결핵 및 잠복결핵감염은 본인부담면제

※ 결핵(V000) 본인부담 면제 범위
- 결핵 치료 중 건강보험 급여에 해당하는 진료비의 경우 본인부담이 전액 면제되며, 식대는 현행과 동일하게 50%를
환자가 부담하여야 함(본인부담률이 별도로 정해진 항목(전액본인부담 등) 및 비급여의 경우 제외)
2) 요양급여비용의 일부를 부담하는 항목만 해당

(100분의 100 전액본인부담, 선별급여, 예비급여, 비급여 항목 제외)

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