Page 106 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리
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보 구분 등록제 적용대상 특례기간 진료비
험 시행시기 본인부담률
급 산정특례 등록 중증화상환자
여 중증화상 ’10.7월 * 2021.1.1. V249 삭제 및 1년 5%
※ 재등록 가능(1회)
V305·V306 신설

중증외상 ’16.1월 고시 해당 중증외상환자 최대30일(입원) 5%
5년
중증치매 ’17.10월 산정특례 등록 중증치매환자 10%
(V810은 매1년간 60일)
잠복결핵 1년
’21.7월 산정특례 등록 잠복결핵감염자 0%
감염 ※ 6개월 연장 가능(1회)
1) 뇌혈관질환자와 심장질환자, 중증외상환자는 산정특례 등록절차 없이 요양기관에서

적용
❍ 뇌혈관질환자 : 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별첨1]의 해당상병의 치료를 위하여
해당 수술을 받거나, I60~I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여
진료를 받은 경우 또는 I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상발생 24시간이내에
병원에 도착하여 입원진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 최대 30일 산정특례 적용 가능

❍ 심장질환자 : 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별첨2]에 해당하는 상병의 해당
수술을 받거나 약제투여를 받은 경우 최대 30일(복잡 선천성 심기형질환자, 심장이식 최대
60일) 산정특례 적용 가능
❍ 중증외상환자 : 손상중증도점수(ISS) 15점 이상에 해당하는 중증외상환자가 「응급의료에

관한 법률」에 따른 권역외상센터에 입원하여 진료를 받은 경우 손상중증도 점수가 측정된
진료기간의 최초 내원일로부터 최대 30일 산정특례 적용가능

라. 등록대상자

1) 암환자
❍ 산정특례 고시기준 [별표3](중증질환자 산정특례 대상)의 해당상병(C00~C97, D00~D09,
D32~D33, D37~D48)으로 확진된 암환자

- 공단에서 제공한 각 상병별 등록기준을 충족하여야 등록이 가능함. 등록기준을 충족하지
못하는 경우는 ‘등록기준 예외적용’ 참조
※ 암 산정특례 신규 및 재등록 관련 검사결과 유효기간: 모든 항목 검사결과 유효기간을 6개월 이내로 적용
(신규) 신청일 기준, (재등록) 적용종료일 기준
- 암 산정특례 적용기간 중 추가로 발생한 다른 암종(전이암 제외)에 대하여 중복암 산정특례
등록 가능

※ 등록기준 예외적용

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