Page 107 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

제1장 보험급여
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① 대상 : 등록기준이 조직(세포)학적 검사가 필수검사항목으로 되어 있는 상병 중 환자 상태가 아래 5가지 사유
보
중 1가지 이상에 해당되어 조직(세포)학적 검사를 시행하기에 어려운 경우에는 등록기준 예외 적용으로 암 험
산정특례 등록신청 가능 급
여
【 환자 상태가 조직(세포)학적 검사를 시행하기에 적합하지 않은 경우로 담당의사가 판단한 경우 】
① 전신상태가 ECOG performance status 3 이상인 경우
- ECOG performance status 3 : 제한적으로 자가 치료 가능하며 깨어있는 시간의 50%이상을 누워있거나 휠체어를
이용함
- ECOG performance status 4 : 완전히 무력한 상태, 어떠한 자가 치료도 불가능하며 대부분의 시간을 침대에서
보냄
② 조직검사 시 출혈 위험성이 큰 경우
③ 전신마취 및 수술을 견딜 수 없는 상태인 경우
④ 감염 위험성이 높은 경우
⑤ 기타
- 암 산정특례로 등록된 자가 특례 기간 종료시점(종료시점으로부터 3개월 이내)에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로
재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거･소멸을 목적으로 수술, 방사선･호르몬 등의 항암치료 중인 경우이거나,
항암제를 계속 투여 중인 경우
- 내시경을 통하여 조직검사가 필요한 암인 경우 체위를 취하기 어려운 척추장애 또는 골절을 수반하여 내시경이
어려운 경우
- 염증성 유방암으로 피부궤양이 동반된 경우
- 암이 중요장기에 인접해 있어 조직검사 위험도가 높을 때 등
※ 단순 고령은 사유에 해당 안되며, 대상 질환과 환자 상태 모두 충족하는 경우에 예외 적용 가능

② 적용방법 : 전문의가 영상검사와 임상소견 등을 종합하여 암 진단 후 “건강보험 암 산정특례 등록신청서”에
조직학적･세포학적 검사 미실시 사유 및 환자상태 및 확진에 대한 의견을 구체적으로 작성하여 신청서 발급
2) 희귀질환자 및 중증난치질환자

❍ 산정특례 고시기준 [별표4](희귀질환자 산정특례 대상), [별표4의2](중증난지칠환자 산정
특례 대상)의 해당 상병으로 확진된 질환자
- 공단에서 제공한 각 상병별 등록기준을 충족하여야 등록이 가능함.

- 신생아의 호흡곤란(상병기호: P22.0, P22.8, P22.9)상병은 생후 24개월 이내인 경우만
신청 가능, 재등록 불가
- 인체면역결핍바이러스질환(B20∼B24)은 등록하지 않고 산정특례 적용

3) 극희귀질환자

❍ 공단에서 공고하는 「희귀질환 및 중증난치질환 산정특례 대상질환 등록기준 및 필수검사
항목」 공고의 해당 상병으로 확진되어 등록기준 및 필수검사항목을 충족하는 극희귀질환자
4) 상세불명 희귀질환자

❍ 환자별 산정특례 적합성 여부를 질병관리청(희귀질환 전문위원회) 심사를 거쳐 상세불명
질환자임을 판정 받은 자

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