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2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리
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보 다. PET(양전자 단층 촬영) 보험급여
험
급 가) F-18 FDG 양전자 단층 촬영(2006.6.~)
여
❍ 개요
① 입원진료에도 외래진료의 본인일부부담금 산정방법에 따라 산정한 금액을 본인이 부담
하며 암 등 중증 질환자의 경우 진료수가의 5% 부담

② 근거 : 국민건강보험법 제41조 요양급여, 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조
요양급여의 적용기준 및 방법, 보건복지부 고시 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한
세부사항

❍ 질환별 급여대상[공단 홈페이지 > 국민과함께 > 사전정보공개 > 법령/업무기준 정보 >
요양급여기준 > 요양급여적용기준] … ʼ14.12.1일 시행 변경 고시
① ｢본인일부부담금 산정특례에 관한기준｣에서 정하는 질환범주(암, 뇌혈관, 심장, 희귀,
중증난치, 결핵 질환)의 경우 다음 범위 내에서 급여를 인정하며, 아래의 적용대상으로

언급되지 않은 질환의 경우에는 진료내역 등을 고려하여 임상적으로 의학적 필요성이
인정되는 경우 사례별로 인정할 수 있음

질환 세부내용
진단과정(병기설정) 시: 조직학적 검사에서 암으로 진단되거나 타 영상검사에서 암일
가능성이 높아 병기설정 시 필요하여 시행한 경우
치료 중 효과판정: 계획된 치료 과정 중 반응을 평가하여 치료방침 변경 여부 결정을
위해 필요하여 시행한 경우
고형종양, 악성림프종,
형질세포종
병기 재정
(갑상선, 간세포암 제외)
- 치료 후 완치여부 판정: 치료완료 후 잔여병소 확인을 위해 필요하여 시행한 경우
- 재발판정 : 재발이 의심되는 증상, 증후, 검사결과 등이 있거나 재발의 범위를
결정하기 위해 촬영한 경우 인정함(재발의 임상적 소견없이 촬영한 경우는 이에
해당되지 아니함)
암
병기설정 : 갑상선 암으로 진단된 환자 중 예후가 나쁜 세포 형이거나 측경부림프절
전이 또는 타 부위로 전이(원격전의)가 의심되는 경우에 타 영상검사로 결과가
갑상선 확실하지 아니하여 촬영한 경우
재발판정 : 혈중 thyroglobulin이 높으면서(>2ng/mL), 재발이 의심되는 경우
병기설정 : 간이식술 또는 간절제술 예정인 환자 중 간 이외에 타 부위 전이를
간세포암 확인하기 위해 시행한 경우
재발판정 : 간 외 재발이 의심되는 증상, 증후 등이 확인되어 시행한 경우
방사선 치료 계획 시 방사선 치료 대상 환자에서 방사선 치료 계획 수립을 위해 시행하는 경우
허혈성 심질환에서
심근의 생존능 평가 치료 전, 치료 후 각 1회 인정

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