Page 357 - 건강보험 상담실무 2권_부과

부록 서식자료실

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제30호서식] (작성예시)

]
[ ü 신청서
휴직자등 직장가입자 보험료 납입고지 유예
[ ] 해지 신청서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 (앞쪽)
않습니다.
접수번호 접수일 처리기간 3일

사업장관리번호 명칭
사업장 ***-**-****** 바람 주식회사

⑪유예기간 중
⑧ 사유별 고지
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑨ ⑩ 받은 보수 ⑫
일 건강 성명 주민등록 고지 고지 유예 유예 기간 고지 해지 시 분할
련 보험증 번호 유예 유예 유예
사유
번 번호 적용 해지 (코드) 유예 시작 종료 해지 보수월 연도 보수 납부 부
호 일 예정일 일 액(원) 총액(원) 횟수
록
사유 일 일
81
82
1 00000 홍길동 ******- 0000 0000. 83 서
000 ******* . 00.00 84 식
00. . 89 자
00. 중 료
입력 실

「국민건강보험법 시행규칙」 제50조에 따라 위와 같이 납입고지 유예 또는 납입고지 유예 해지를 신청합니다.
20 년 00 월 00 일

신청인
바람 주식회사 (서명 또는 인))
국민건강보험공단 이사장 귀하

297㎜×210㎜[백상지 80g/㎡]

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