Page 361 - 건강보험 상담실무 2권_부과

부록 서식자료실

(작성예시) 직장가입자 보험료 정산내역 착오자 변경 신청서

명칭 홍길동관리사무소
사업장
관리번호 1********** 전화 **-****-****

※ 변 경 내 역
연번 증번호 성 명 생년월일 비고
구분 변 경 전 변 경 후

1 8********** 홍길동 4***** 1 24,000,000 46,000,000 2020

2 8********** 이순신 5***** 1 56,000,000 5,600,000 2020

3 8********** 최영 6***** 2 12개월 10개월 2020

4 이 하 여 백 부

5
록
6

7
서
8 식
자
9
료
10 실

※ 구분 : ①보수총액 ②근무월수 중 해당 착오내역 번호 기재
비고 : 해당년도 기재

첨부서류 (다음 중 선택)

1. 근로소득원천징수영수증
2. 임금대장

3. 기타 이에 준하는 소득증빙 관련서류 등

위와 같이 직장가입자 보험료 정산내역 착오자에 대하여 변경 신청합니다.

0000 년 00 월 00 일

신청인(사용자) 홍길동관리사무소장 

국민건강보험공단 이사장 귀하

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