Page 362 - 건강보험 상담실무 2권_부과
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2021 건강보험 상담실무 2권_부과
사업장 가입자별 부과내역 발급 신청서(작성예시)
발급양식 ü□ 사업장 가입자별 부과내역 □ 사업장 가입자별 부과내역(연간)
사업장명칭 한국산업 사업장관리번호 1**********
단위사업장 명칭 단위사업장 기호
전화번호 02-****-****
성 명 홍길동
신 연락처 휴대전화 010-***-****
청 생년월일 1*****
팩스 02-****-****
인
부 사 업 장 □대표자 ü□업무담당자 □기타(위임자)
록
발 급 기 간 2020 년 6월부터 ~ 2020년 6월까지
서 사 용 용 도 2020년 6월 건강보험료 납부
식
자 발 급 구 분 ü□ 팩스 □ 우편 □ 즉시
료
실
- 건강보험료 및 장기요양보험료 확인을 위하여 위와 같이 내역서를 신청합니다.
- 『개인정보 보호법』 제19조에 따라 발급요청 시 명시한 목적 외의 용도로 사용하지
않겠으며, 개인정보가 불법적으로 유출되어 개인의 이익이 침해되지 않도록 엄격히 보호
및 관리하겠습니다.
2020 . 6. 19.
대표자(사용자) : 홍판서 (인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
※ 주1) 신청인은 사업장의 대표자(대표이사) 또는 업무담당자이어야 하며, 해당 사업장의 직장가입자이어야 함
주2) 해당 서류는 공단에 등록된 해당 사업장의 팩스번호로만 전송 가능함
첨 부 : 신분증 사본(앞면) 1부.
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