Page 363 - 건강보험 상담실무 2권_부과
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부록 서식자료실
■ 개인정보 보호법 시행규칙 [별지 제11호서식] (작성예시)
위 임 장
성명 전 화 번 호
심청이 02-****-****
생년월일 정보주체와의 관계
위임받는 자
1910. 1. 11. 업무 대리인
주소
서울특별시 ○○구 ○○○로○○길 ○○
성명 전화번호
부
홍판서 02-****-**** 록
생년월일
위임자
1900. 1. 11. 서
식
주소 자
료
서울특별시 ○○구 ○○○로○○길 ○○ 실
「개인정보 보호법」 제38조제1항에 따라 위와 같이 개인정보의 (ü□ 열람, □ 정정･삭제, □ 처리정지)의 요구를 위의 자에게
위임합니다.
○○○○ 년 ○ 월 ○ 일
위임자
홍판서 (서명 또는 인)
O O O O 귀하
210mm×297mm[인쇄용지(특급) 34g/㎡]
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