Page 360 - 건강보험 상담실무 2권_부과

2021 건강보험 상담실무 2권_부과

건강ㆍ장기요양 정산보험료 분할납부 신청서

담당 차장 부장
결
재

관리번호 명 칭
사업장
주 소 전화번호
《정산보험료 분할납부 개별신청 내역》
분할납부 대상금액 분할
연번 증 번 호 성 명 생년월일 구 분
(가입자 부담금) 횟수
건강보험
회
장기요양보험
건강보험
회
장기요양보험
건강보험
부 장기요양보험 회
록 건강보험 회
장기요양보험
건강보험
회
서 장기요양보험
식 건강보험 회
자 장기요양보험
료 건강보험 회
실 장기요양보험
《정산보험료 분할납부 일괄신청 내역》
분할납부 대상자 전원의 분할횟수를 동일하게 신청하는 경우 작성
회 ( 외 명)

국민건강보험법 시행령 제39조 제4항 및 노인장기요양보험법 제11조의 규정에 의거 위와 같이 보수월액보험료(당월
산정보험료를 제외한 정산보험료) 분할납부를 신청합니다.

년 월 일
신청인(사용자) (인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
주) 1. 추가 징수할 정산보험료가 다음과 같은 경우에는 분할 납부신청이 가능합니다.
가. 분할납부 대상 : 정산보험료가 당월 보험료의 100분의 100 이상인 경우
나. 분할납부 신청 가능 횟수 : 10회 이내
다. 1회 분납보험료는 월 분할횟수에 의해 10원 단위 균등분할 적용, 균등분할 하였을 때 10원 미만 금액은 첫
회에 합산하여 정기분 보험료에 추가하여 고지
2. 분할납부중인 가입자가 퇴직하거나, 사업장이 탈퇴할 경우 잔여 회차 분할납부 보험료를 퇴직(탈퇴)신고 이후 최초
산정되는 월 보험료에 합산고지
3. 신청기한
가. 당월 보험료 납부 마감일까지 신청 가능
나. 자동이체 사업장은 납부마감일로부터 2일 이전(은행영업일)까지 신청하여야 청구금액 변경 가능
※ 이 신청서에 대한 승인결과는 별도 통보하지 않으며, 정기분 보험료 고지서로 통보를 갈음합니다.

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