Page 352 - 건강보험 상담실무 2권_부과

2021 건강보험 상담실무 2권_부과

[별첨 15]

소 견 서

증번호 성명 생년월일
수 진 자
주소 전화번호

진료내역 진료일 20 . . 상병명 상병분류기호
『 해당 ‘□’칸에 “ü”표시를 해주시기 바랍니다. 』
발병일로부터 1년 이상 경과 상 □

발 병 이 력 발병일로부터 6개월 이상경과 중 □
발병일로부터 6개월 미만 경과 하 □

타인의 도움을 항상 필요로 하는 정도 상 □
부 일 상 생 활 간혹 타인의 도움을 필요로 하는 정도 중 □
거 동 능 력
록 타인의 도움을 필요로 하지 않는 정도 하 □

진단결과 심신의 안정이 절대적으로 필요한 정도 상 □
근 로 능 력 가벼운 근로에는 종사할 수 있는 정도 중 □
서 정상인과 유사하게 근로할 수 있는 정도 하 □
식 입원을 필요로 하는 정도 상 □
자
료 상 병 상 태 주기적 내원진료를 필요로 하는 정도 중 □
실 투약만으로 치료가능한 정도 하 □
1년 이상 계속적으로 치료해야 하는 정도 상 □
향 후
6개월 이상 1년 이내의 치료를 요하는 정도 중 □
치 료 기 간
6개월 이내의 치료를 요하는 정도 하 □
기타의견
확 인 자 직책 성명 연락처
위 사실이 틀림없음을 확인합니다.

20 . . .
확인자 소속 : 병･의원(보건소)

병･의원(보건소)장 : (직인)
국민건강보험공단 ○○○○지사장 귀하

※ 작성 내용이 허위로 확인될 경우 국민건강보험법 제99조(과징금)에 따라 과징금을
주의사항
부과할 수 있습니다.

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