Page 348 - 건강보험 상담실무 2권_부과

2021 건강보험 상담실무 2권_부과

[별첨 9]
무상거주사실확인서

❑ 무상거주자 인적사항

증번호(납부자번호) 성 명
생년월일 연 락 처
주 소

❑ 거주기간 및 무상거주 사유 (□ : 해당 칸에 “✔” 표기)

무 상 거 주 기 간 년 월 일 ~ 년 월 일
무상거주 친･인척 □ 부모 □ 자녀 □ 형제 □ 배우자 □ 친척 ( )
사 유
부 (관 계) 기 타 □ 친구 □ 고용 □ 기타( )
록 건 물 소 유 자 성 명 : (서명 또는 인)
또는
생년월일(거주자와의관계) :
(관계 : )
무상대여 전월세 계약자 전 화 번 호 :
확 인 자
서 무상거주 사유
식
자
료 위와 같이 무상거주 사실을 신고하며, 향후 신고 사실과 다름이 확인될 경우 무상거주 사유로 조정(감액) 받은
실 보험료를 다시 적용함에 이의 없음을 확인합니다.

20 년 월 일
신청인 (서명 또는 인)

국민건강보험공단 ○○지사장 귀하

※ 제출서류
① 무상거주사실확인서〔공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) 서식 자료실 및 지사 비치〕
- 건물 소유자나 전월세 계약자의 확인(서명 또는 인)을 반드시 받아야 함
② 건축물관리대장, 등기부등본, 지방세납부영수증 또는 무허가건물확인서 중 하나
- 무상대여 확인자가 건물 소유주일 경우 건물소유자 확인용
- 무상거주자의 주소와 반드시 일치해야 함
- 공부상 서류 제출이 어려울시 아래 건물 소유자의 행정정보공동이용 사전동의서 작성
본인은 위 사무의 처리를 위하여 ｢전자정부법｣ 제36조에 따라 행정정보(건축물관리대장, 건물등기부등본)의
공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다(구비서류
정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는
본인의 선택에 따라 서류로 제출할 수 있음). □ 동의 □ 부동의 건물주 성명 : (서명 또는 인)
③ 대여자의 신분증사본 또는 주민등록등본사본(서류 제출시 유선통화는 생략 가능)
④ 전월세계약서
- 무상대여 확인자가 전월세 계약자일 경우 임차권자 확인용
- 무상거주자의 주소와 반드시 일치해야 함.
⑤ 무상 대여자가 법인 또는 단체의 경우 사업자등록증(공단 전산상 확인 될 경우 전산화면 출력)

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