Page 350 - 건강보험 상담실무 2권_부과

2021 건강보험 상담실무 2권_부과

[별첨 13]
일 련 번 호 담 당 차 장
보험료 경감신청서
민원사무 처리기한

전화번호
증번호 성 명 생년월일
세대주 휴대전화
주 소
경 감 기 간
경 감 사 유 경감률
시 작 월 종 료 월

※ 종료 월이 경과할 경우 보험료 경감은 자동 해
지되오니 경감 사유가 지속될 경우 다시 신청
하셔야 합니다.
부 구 분 경 감 전 경 감 후 신 청 방 법
록 건 강 원 원

0000. 00월 유선(팩스 등) □
보험료 장기요양 원 원 방 문 □
서 ※ 유선(팩스)으로 신청하신 경우
식 합 계 원 원 확인자 서명 필요 없음
자
료
실 위와 같은 사유로 건강보험료를 경감하였으며, 소득 및 재산(장애인인 경우 장애정도 등)이 증가(변경)
할 경우 경감률이 변경되거나, 보험료 경감이 직권으로 해지될 수 있습니다.

20 . . .
확인자 (인･서명)

가 능 불가능
지 사 검 토
의 견 결 과

처리일자 처리자 (인 ･ 서명)

첨 부
서 류

국민건강보험공단 이사장 귀하

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