Page 346 - 건강보험 상담실무 2권_부과

2021 건강보험 상담실무 2권_부과

[별첨1]
일 련 번 호 담 당 팀 장
보험료 조정 신청서
민원사무 처리기한

전화번호
세 증번호 성 명 생년월일 휴대전화
대
주 주 소

조 조 정 전 조 정 후
성 명 주민등록번호 세 목 조정사유 금 액
적용년월 적용년월 금 액
(차량번호)
정

내

부 역 신 청 방 법

록 위와 같은 사유로 건강보험료를 조정하였으며, 다만, 폐(휴)업, 해촉 등의 경우는 유선(팩스 등) □
업종과 상관없이 재개업(등록)한 사실이 확인되면 확인된 달의 다음 달부터
조정(감액)했던 소득에 대해 보험료를 다시 부과하여도 이의 없습니다.(자격 및 방 문 □
부과자료 변동 시 보험료는 바뀔수 있습니다.) ※ 유선(팩스)으로 신청하신 경우
확인자 서명 필요없음
서 성명 주민등록번호 매수등록 물건
식 매수
자
료 등록
실
행정정보 동의 여부
1. 본인은 보험료 조정사무의 업무 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해
업무처리담당자가 전자적으로 본인의 보험료조정업무에 필요한 일체의 서류를 확인하는 것에 동의합니다.
(보험료조정업무에 필요한 서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에
대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)
2. 또한 본인이 동의한 위 조정업무에 필요한 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라
주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다.
모두 동의 □ 모두 동의하지 않음 □
20 . . .

확인자 (인 ･ 서명)
가 능 불가능
지 사 검 토
의 견 결 과
처리일자 처리자 (인 ･ 서명)
첨 부
서 류
국민건강보험공단 이사장 귀하

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