Page 347 - 건강보험 상담실무 2권_부과

부록 서식자료실

[별첨2]

사 실 확 인 서

증번호 세대주

소득자 생년월일 소 득
성 명 (귀속년도)
법 인 명 대표자 성명
(상 호)
소 재 지
(주 소)
소득발생
사실확인 근무(발생) 근무(발생)
또 는 시작연월일 종료연월일
소득금액 부
증명원발급이 ※ 근무(발생) 종료일 이후 신청일 현재 새로운 소득(근무·계약·수입)이 발생된 사실이 없어야 함
어려운 경우 록
소득지급처(근무처) 또는 자료 제공기관에서 소득발생이 종료(감소)되었음을
비 고
증명해주는 확인(증명)서 발급이 곤란한 경우 작성
서
식
소득구분 소득종류 소득금액 만원
자
※ 자료제공 기관에서 소득지급처 확인불가 통보를 받은 경우 료
소득발생 통보내용 통보서 접수일 실
사 실 이
확인되지 ※ 자료제공 기관의 소득지급처 확인 없이 처리해야 할 경우
않을경우
민원 내용
※ 표준소득율 코드 940905는 이 란을 기재하는 것으로 확인업무 종료

위 사실이 틀림없으며, 향후 신고 사실과 다름이 확인될 경우 조정(감액)받은 보험료를 다시 적용함에
이의 없음을 확인합니다.

신청일 20 . .
확인자 성명 (인 또는 서명)

국민건강보험공단 ○○지사장 귀하

※ 소득발생자 본인이 작성함을 원칙으로 하나, 부득이 한 경우 세대 가입자가 대리 작성할
주의사항 수 있음
- ‘부득이 한 경우’란 본인의 거소 등을 알 수 없는 정도의 상태를 말함

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