Page 349 - 건강보험 상담실무 2권_부과

부록 서식자료실

[별첨 11]

사 실 확 인 서

가입자 증번호 성 명 주민등록번호

성 명 주민등록번호 자격취득일

20 년도
소 득 소득구분 종합소득 소득종류 이자･배당 등 소득금액

소득활동 ~
기 간
본 인
부
록
소득발생처

소득이 서
없음을 식
확 인 자
료
실
위 사실이 틀림없으며, 추후 국세청 소득자료에 의하여 종합소득이 확인될 경우, 지역보험료 및
직장소득월액보험료를 소급 부과하여도 이의가 없음을 확인합니다.(자필기재)

20 . . .

성명 : (서명)

가입자와의관계 : 본인

연락처 :

주소 :

국민건강보험공단 지사장 귀하

※ 보수․소득 등을 허위로 진술․신고하거나 조사 또는 검사를 거부․방해․기피할 경우 국민건강보험법 제119조
(과태료)의 규정에 의하여 500만원 이하의 과태료에 처할 수 있습니다.

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