Page 43 - 건강보험 상담실무 1권_자격

제1장 건강보험 자격의 이해
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- 직권으로 종별변경 처리 후 종별변경 안내문 발송 건
강
아) 종별변경에 따른 본인부담 차액 환급
보
- 종별 변경으로 본인부담 차액이 발생하는 경우, 해당비용을 공단에서 환급 험

5) 확인조사 자
격
가) 개념 의

이
- 차상위 본인부담경감 대상자 및 그 부양의무자의 소득･재산변동 등 소득 및 부양기준
해
부합여부 및 질환 적합 여부 등에 대하여 확인조사 실시

나) 소득 및 재산조사
(1) 소득 및 재산 조사(시･군･구) : 공적자료 변동에 의한 조사

(2) 소득･재산의 현저한 변경으로 조사확인이 필요한 경우 자체 조사하여 공단에 통지하거나
보건복지부 또는 공단에서 이를 인지한 경우에는 시･군･구(읍･면･동)에 조사의뢰 가능
(3) 시･군･구는 조사결과 및 적용제외 결과를 기관 간 연계된 정보시스템으로 즉시 통보
하여야 함

다) 질환 등 적합여부 조사
(1) 희귀난치성･중증질환자 확인조사

- 건강보험 산정특례에 등록되어 있는 희귀난치성･중증질환자는 산정특례 등록 유효기간에는
희귀난치성･중증질환을 보유하고 있다고 인정함
- 공단은 희귀난치성･중증질환자의 차상위 해제일의 전전월 10일까지 산정특례 만료 예정자
에게 산정특례 재등록 등을 사전안내

- 희귀난치성･중증질환자 중 차상위 자격을 계속 인정받고자 하는 자는 확인조사 안내문 수령
후, 자격종료일 전(차상위 해제일 전일)까지 건강보험 산정특례 재등록(연장)하여야 함.
- 공단은 희귀난치성･중증질환자 중 차상위 자격종료일까지 산정특례 재등록(연장)을 하지
않은 대상자 중 차상위 자격종료일 직전 6개월 동안 공단시스템으로 확인되는 만성질환
등 13개 상병코드로 월을 달리해서 2회 이상 진료내역이 확인되는 경우 ‘만성질환자’로,
18세 미만인 경우 ‘18세미만인 자’로 직권종별변경하고, 위 요건에 해당하지 않는 대상자는
차상위 자격을 중지함.

Ÿ 직권종별변경 후 종별변경 안내문 발송
- 다만, 결핵진료비 본인부담제외대상자(특정기호 V000, 사망자 제외)는 산정특례 재등록
안내 없이(산정특례 종료사유가 사망, 완치, 진단변경이므로) 직권종별변경 또는 자격중지

(2) 만성질환자 확인조사
- 만성질환자의 경우 6개월에 1회 확인조사를 실시하되, 건강보험 산정특례에 등록된 정신
질환자(F20~29)는 산정특례기간동안 확인조사를 유예함

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