Page 41 - 건강보험 상담실무 1권_자격

제1장 건강보험 자격의 이해
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다) 조사 내용 건
강
(1) 소득인정기준 : 차상위 본인부담경감 기준세대의 소득･재산
보
(2) 부양요건 : 배우자 유무, 부양능력 및 부양여부 험

(3) 기타요건 : 기타 신청자의 건강상태･가구특성 등 생활실태 자
격
라) 조사 절차 의

(1) 본인 또는 대리인이 신청서 등 구비서류를 거주지 관할 시·군·구(읍·면·동)에 신청 이
(2) 시·군·구는 지체 없이 신청세대 및 부양의무자의 소득 및 재산조사 해
(3) 시·군·구는 신청세대 및 부양의무자의 소득·재산 등에 대하여 조사를 실시한 후 부득이한
사유가 없는 한 그 결과를 신청일로부터 30일 이내에 건보공단에 통보(행복e음 → 건강보험
정보시스템)하여야 함.

(4) 공단은 시·군·구로부터 조사 결과를 받은 후 차상위 종별과(희귀난치성·중증질환, 만성질환)
진단서의 질환의 적정성 여부 등을 판단하여 인정 여부를 결정하고 부득이한 사유가 없으면
7일 이내에 그 결과를 신청인에게 통보하여야 함
(5) 경감유형별 결정일과 해제일
❍ 공단은 행복e음에서 수신한 날을 차상위 결정일로 하여야 함

- 의료급여수급(권)자에서 차상위 본인부담경감대상자로 전환된 자에 대해서는 수급자격
상실일로부터 90일 이내에 소급요청여부가 ‘Y’로 수신된 경우 의료급여 상실일자를 차상위
결정일로 함
❍ 공단은 경감유형별로 차상위 해제일을 관리
- 희귀난치성･중증질환 : 건강보험 산정특례 종료(유효)일이 속한 달의 다음다음 달의 1일
(예를 들어, 산정특례 해제종료일자가 2022.1.20.인 경우 차상위 해제일은 2022.3.1.임)
※ 예외적으로 인체면역결핍바이러스질환(B20~B24)자와 특정기호가 V000인 결핵환자(U84.3, A15~A19)는
9999.12.31.로 관리하되 완치 또는 진단변경에 따라 산정특례종료일이 확인되는 경우 해제일을 산정특례
종료일이 속한 달의 다음다음 달 1일로 변경(다만, 사망자는 사망일의 다음날로 자격중지)
- 만성질환 : 결정일로부터 6개월이 속하는 달의 다음 달 1일
※ 건강보험 산정특례에 등록된 정신질환자(F20-F29), 중증치매환자는 건강보험 산정특례 종료일이 속한
달의 다음다음 달 1일
- 18세 미만인 자 : 18세가 도래하는 날이 속하는 해의 다음연도 1월 1일. 다만, 18세 이상
20세 미만의 중･고등학교 재학생은 20세가 도래하는 날이 속하는 달까지 인정하고,
20세에 도래하기 전에 중･고등학교를 졸업하는 경우에는 졸업하는 달까지 인정(재학증명서는
졸업하는 달까지 제출하여야 하며, 졸업하는 달 이후 제출 시 소급하여 적용하지 않음)

(6) 건보공단은 신청인의 인정여부 결정에 대하여 신청인에게 통보할 시, 관할 시･군･구에 즉시
통보(건강보험정보시스템→행복e음)하여야 한다.

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