Page 516 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리
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2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리
다. 경증질환자관리 업무수행절차
1) 목적
❍ 경증질환으로 상급종합병원 및 종합병원을 이용한 자를 대상으로 적정의료이용 안내를
강화함으로써 대형병원 쏠림현상을 완화하고 합리적 의료이용을 유도하기 위함
06 2) 대상자 발췌
가) 대상자 발췌 기준
만 검 ① 자격기준 : 작업일 현재 유자격자(급여정지자 및 요양기관 자진환수건(중복청구건) 제외)
성 진
질 사 ② 질환기준 : 경증질환*으로 상급종합병원 및 종합병원을 연간 5회 이상 이용자
환 후 * 청구빈도 상위 4개 질환 : 고혈압, 원발성 고혈압(I10.0/I10.9), 당뇨병(E11.9/E12.9/E13.9/E14.9),
관 관 위-식도 역류병(K21.0~K21.9), 지질단 백질대사 장애 및 기타지질증(E78.0~78.9)
리 리 ③ 급여기준 : 발췌주기 - 진료일 기준 연 2회 발췌(반기)
및
나) 제외기준
① 만 18세 이하
② 급여정지자, 자격상실자
③ 상담거부자
④ 당해연도 안내문 기발송자
⑤ 제외상병 : 정신질환(F09~F99), 치매(F00~F03), 산정특례 대상자(암, 결핵, 중증화상, 중증치매,
희귀･극희귀, 중증난치, 상세불명희귀, 기타염색체이상 질환)
다) 업무수행 절차
대상자 발췌･선정
- 의료이용 정도를 기준으로 대상자 발췌
(본부-연 2회)
의료이용현황 안내문
- 대상자 발췌 건에 대하여 안내문 일괄발송
발송(본부)
in-bound(유선) 상담 요청 in-bound 상담요청 없을 경우
- 약제비 본인부담 차등제 안내
- 대상자 의료이용행태 파악 종결
- 적정 의료이용 실천을 위한 정보제공
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