Page 513 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

제6장 검진 사후관리 및 만성질환 관리

2 합리적 의료이용지원

가. 과다 의료이용 관리 업무수행절차

1) 목적

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❍ 과다 의료이용(외래내원일수 과다, 의료기관 쇼핑)자를 대상으로 의료이용관련 정보 및 전화
(방문)상담을 제공함으로써 불필요 의료이용 억제, 올바른 의료이용을 유도하여 국민의
건강을 보호하고 재정지출을 효율화하기 위함 만 검
성 진
2) 대상자 발췌 질
환 사
가) 발췌기준 후
관 관
① 자격기준 : 작업일 현재 유자격자(급여정지자 및 요양기관 자진환수건(중복청구건) 제외) 리 리

② 질환기준 : 전체질환자 중 다빈도 의료이용자 및 동일상병으로 여러요양기관을 이용한 자 및
③ 급여기준 : 발췌주기 - 진료일 기준 연 4회 발췌(분기)

나) 대상별 발췌기준

① 의료이용 집중관리자 일반관리군
- 연간 외래내원일수 70일 이상 의료이용자
② 여러 요양기관 의료이용자

- 동일상병으로 진료개시일 기준 5일 이내(초일산입)에 동급의 다른 요양기관을 4회 이상
이용한 자

※ 양방, 한방, 약국 내 중복진료만 다루고 양방, 한방, 약국 간 중복 및 특수상병, 상급종합병원 이용실적은
제외

다) 대상별 제외기준

구 분 제외 기준

∙ (질환관련) 산정특례 등록 대상자(암, 결핵, 중증화상, 중증치매, 희귀-극희귀, 상세불명희귀,
기타염색체이상질환), 만성신부전 환자(N18), 성병(A50~A64, N34~N37, N41, N45~N51),
의료이용
정신질환 (F09~F99), 치매(F00~F03), 기타 바이러스간염(B18, B19)
집중관리
일반 관리군 ∙ (자격관련) 급여정지자, 자격상실자, 만 18세 이하
∙ (상담관련) 상담거부자, 전년도 및 전전년도 상담실시자
∙ (안내문 관련) 당해연도 의료이용 안내문 기발송자

∙ 특수상병 및 상급종합병원 이용자
여러 요양기관
∙ 급여정지자
의료이용자
∙ 전년도 및 전전년도 상담실시자

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