Page 514 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

3) 업무수행절차

대상자 발췌･선정 ∙ 의료이용 정도를 기준으로 대상자 발췌
(본부-연 4회) (각 지사 및 지역본부 발췌 내역 전산 구축)

의료이용현황
06 안내문 발송(본부) ∙ 대상자 발췌 건에 대하여 안내문 일괄발송

만 검
성 진 in-bound(유선) 상담 요청 in-bound 상담요청 없을 경우

질 사
환 후  

관 관 ∙ 합리적의료이용 사업 안내
리 리 ∙ 적정의료이용 실천을 위한 정보제공
∙ 건강보험제도 안내, 단골의사(주치의)･단골약국 종결
및 이용 권고 등
∙ 복약상담사업 안내

나. 적정투약관리 업무수행절차

1) 목적
❍ 고혈압ㆍ당뇨병 환자 중 적정투약이 이루어지지 않는 과다투약군과 과소투약군 대상자에게
맞춤형 중재서비스를 제공하여 적정투약을 유도함으로써 치료효과를 증대시키고 합병증 발생을
예방

2) 대상자 발췌

가) 대상자 발췌 기준

(1) 자격기준 : 발췌시점기준 자격 유지자 중 만 45세 이상 만 80세 이하
(2) 질환기준 : (환자별 실제 의약품 사용 현황을 근거로) 투약관리 대상 만성질환 선정기준
만족하는 자

※ 만성질환 : (고혈압) I10∼13,15 (당뇨병) E10∼14
(3) 급여기준 : 발췌주기 - 진료일 기준 연 12회 발췌 … 월별발췌

나) 단계별 발췌과정
(1) 지난 6개월간 고혈압, 당뇨병 진단명을 가진 의료이용자

(2) 고혈압, 당뇨약을 처방 받은 의료이용자(처방받지 않은 경우 제외)

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