Page 521 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

제6장 검진 사후관리 및 만성질환 관리

제19조(비용의 본인부담) ① 법 제44조제1항에 따른 본인일부부담금(이하 “본인일부부담금”이라 한다)의 부담률
및 부담액은 별표 2와 같다. (하략)
별표2 본인일부부담금의 부담률 및 부담액
1. (생략)
나. (생략)
비고
5. 보건복지부장관이 정하는 질병의 환자가 요양기관(의원으로 한정한다)에 보건복지부장관이 정하는 절차 또는
방법에 따라 외래진료를 지속적으로 받겠다는 의사를 표시한 경우에는 해당 질병에 대하여 그 다음 진료부터
(진찰료 총액 × 20/100) + [(요양급여비용 총액 – 진찰료 총액) × 30/100]에 해당하는 금액을 본인일부부담금 06
으로 한다. 다만, 요양급여를 받는 사람이 65세 이상인 경우에는 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로
정하는 금액을 넘지 않으면 보건복지부령으로 정하는 금액을 본인일부부담금으로 한다.
만 검
성 진
5) 주요 내용 질
환 사
❍ 대상자 : 의원급 요양기관을 외래로 이용하는 환자 중 본태성 고혈압(I10) 및 인슐린- 비의존 후
당뇨병(E11)이 주상병인 환자 관 관
리 리
❍ 환자 인센티브 : 진찰료 본인부담 경감 및 건강지원서비스 제공
및
❍ 요양기관 인센티브 : 의료서비스의 질 평가를 통한 사후 인센티브
❍ 경감 내용 : 전체 진료비가 아닌 진찰료 본인부담률을 30%에서 20%로 경감

본인부담금 (의원급 만성질환관리제 참여자)
= [(진찰료총액×20/100) + {(요양급여비용총액-진찰료총액)×30/100}]

❍ 만 65세 이상 정액제(요양급여비용총액 15,000원 이하) 대상자나 차상위 가입자 등 진료비가
정액인 경우에는 미적용(중복적용 없음)
6) 제도 참여 절차

❍ 요양기관 참여 방법
- 참여 대상 : 전국 모든 의원급 요양기관
- 참여 방법 : 의원에서 별도의 제도 참여 신청을 할 필요는 없으며, 지속적인 고혈압, 당뇨병
관리를 전제로 한 본인부담 경감에 대한 자격 부여가 발생하면 이를 참여 신청으로 간주함

❍ 환자 참여방법(진찰료 본인부담 경감)
- 참여대상 : 의원급 요양기관을 외래로 이용하는 환자 중 본태성 고혈압(I10) 및 인슐린-
비의존 당뇨병(E11)이 주상병인 환자
- 대상자가 원하는 의원에서 고혈압 또는 당뇨병을 지속관리 하겠다는 의사 표현
- 의사는 환자가 질환관리를 하겠다는 뜻을 밝혔음을 진료기록에 표기(자격부여)
- 자격부여 다음 방문부터 해당 질환으로 진료 시 진찰료 본인부담 경감
(자격부여 당일에는 진찰료 경감 불가)

- 만약 다른 의원에서 질환관리를 하고자 할 경우에는 동일한 방식으로 질환관리 의사를 표시
하여 자격부여를 받고, 다음 진료부터 진찰료 경감

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