Page 526 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

의원급 만성질환관리제 상담 참고자료

구분 의원급 만성질환관리제(진찰료 경감) 건강지원서비스
대상자 주상병이 아래 상병 코드를 만족하는 고혈압 또는 당뇨병 환자 고혈압･당뇨병 환자로 공단 건강지원서비스 신청자
질환명 세분류
본태성 I10.0(양성고혈압)
고혈압 I10.1(악성고혈압)
06 (I10) I10.9(상세불명의 고혈압)

E11.0(혼수를 동반한 당뇨병)
만 검 대상 E11.1(산증을 동반한 당뇨병)
성 진 상병 E11.2(신장 합병증을 동반한 당뇨병) 모든 고혈압･당뇨병

질 사 코드 인슐린 E11.3(눈 합병증을 동반한 당뇨병)
환 후 비의존 E11.4(신경학적 합병증을 동반한 당뇨병)
당뇨병 E11.5(순환계 합병증을 당뇨병)
관 관 (E11) E11.6(기타 명시된 합병증을 동반한 당뇨병)
리 리 E11.7(다발성 합병증을 동반한 당뇨병)
E11.8(상세불명의 합병증을 동반한 당뇨병)
및
E11.9(합병증을 동반하지 않은 당뇨병)
이용
의원에 한정(외래로 직접 내원시만 해당) 이용하는 요양기관 구분 하지 않음
기관
환자는 의원에서 질환관리의사를 표시
신청 공단에 신청
의사는 환자의 의사표시 내용을 진료기록부나 전자차트에
방법 방문, 전화, FAX 등으로 환자 본인이 신청
기록 보관
시행 ʼ12.4.1. 이후 질환관리의사 표명한 진료부터 적용
ʼ12.7.1. 이후 서비스 제공
시기 (진찰료 경감은 질환관리 의사 표시 다음 진료부터 적용)
진찰료 복수 의원 자격부여(질환관리 의사 표명) 허용
경감 즉, 자격부여를 받을 수 있는 의원 수 제한은 없으며, 자격
-
중복 부여를 받는 기관마다 자격부여 후 다음 진료부터 진찰료
허용 경감 혜택, 자격부여 철회는 없음
진찰료 본인부담 경감(30% → 20%)
65세 미만
*방문당 1,100원 경감(2018년)
∙ 개별상담(유선 또는 방문) 및 집단교육서비스
요양급여비용 총액이 15,000원 이하시 ∙ 맞춤형 교육용 책자 제공
정액
혜택 (1,500원만 부담하므로 추가 경감 미적용) ∙ 자가측정기 대여
65세 ∙ 알림 서비스 제공(합병증 검사 주기 등)
이상 요양급여비용 총액이 15,000원 초과시
정률 진찰료 본인부담 경감(30% → 20%) ∙ 전문건강상담지원
*방문당 1,100원 경감(2018년)
※ 진찰료 경감 제외대상 : 의료급여 수급권자, 차상위 본인부담경감대상자, 만 65세 이상 정액제 대상
※ 건강지원서비스 제외대상 : 의료급여 수급권자
의원마다 사용하는 청구 프로그램 업체에 문의
청구관련문의
의원 참여의사 표시 후 다음 방문부터 신설된 청구코드인 ‘AA250’으로 청구
문의 만성질환관리료 의원급 만성질환관리제와 상관없이 기존과 동일한 방법으로 청구('AH200')
건강지원서비스 신청자 본인이 공단에 신청(지사방문, 전화, FAX)

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