Page 190 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

※ 차상위본인부담경감 대상자
희귀난치성질환자(차상위 1종, C), 희귀난치성질환 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상
치료가 필요한 사람 또는 18세 미만의 아동(차상위 2종, E, F)의 경우 기준금액과 실구입금액 중 낮은 금액의
100%에 해당하는 금액

5) 소멸시효 : 소모성재료 구입일로부터 3년

02 약국 EDI 청구

급 - 대상 : 환자의 ‘요양비 청구 위임장’이 징구된 판매 건
여 - 위임청구한 약국은 요양비청구위임장, 처방전, 영수증(사본가능) 기타 필요한 서류를 청구일자 및 청구순서대로
편철하여 청구일로부터 3년간 보관하여야 함.
관
리 - 청구방법 : 요양기관 정보마당(https://medicare.nhis.or.kr) > 요양비 > EDI업무
- 착오청구 처리방법 : 착오청구가 전송된 후 오류가 발견될 경우 환자의 자격 소속지사로 반려 요청
※ 현금(카드)승인번호 없는 건은 EDI청구 불가 → 서면청구
차상위 대상자는 현금(카드)승인번호를 000000000로 입력해야함
- 환자가 본인부담 10% 지불하고 카드나 현금영수증을 수령한 경우 … 약국 대행청구 가능
- 환자가 구입금액 전액 지불하였거나 본인부담 10% 지불하고 카드나 현금영수증을 수령하지 않은 경우 …
약국 대행청구 불가
※ 의료급여대상자는 요양비 전산청구 할 수 없음 … 해당 지자체 의료급여 담당자에게 환자가 직접 청구

6) 당뇨병환자 등록

가) 등록대상

- 제1형 당뇨병환자 또는 제2형 당뇨병환자로 진단받고 아래의 요건을 충족하는 경우
- 제1형 당뇨병환자 등록 신청서는 내과･소아청소년과･가정의학과 전문의가 발행하여야 하며,
제2형 당뇨병환자 등록 신청서는 전문의 제한 없이 모든 의사가 발행 가능

【 등록대상 】
1. 제1형 당뇨병환자 : 다음의 요건을 모두 충족하는 사람
가. 다음 중 하나 이상에 해당하는 사람
1) 혈중 씨펩타이드(C-peptide) 수치가 기저치 0.6ng/ml 이하, 경구포도당 섭취자극(또는 글루카곤 주사
또는 식사 후 등) 후 1.8ng/ml 이하 또는 24시간 소변 씨펩타이드 (C-peptide) 수치가 30μg/24hr
미만인 경우
2) 최초 진단 시 당뇨병성케톤산증(DKA)의 병력이 있는 경우
3) 항글루타민산탈탄산효소항체(anti-GAD antibody) 등 췌도 또는 인슐린 등에 대한 자가항체 양성인 경우
나. 적절한 혈당조절을 위하여 인슐린 투여가 반드시 필요한 사람
다. 다음 상병에 해당하는 사람

상병코드 상병명
E10.x 인슐린-의존당뇨병
* 단, 위의 조건에 해당된다 할지라도 제2형 당뇨병환자는 제외한다.

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