Page 178 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

3) 급여정지 기준
❍ 급여정지 기준일 : 소모성 재료 및 당뇨병 관리기기(구입일), 기기대여(사용시작일)
- 기기대여 : 건강보험 정보시스템 급여정지/해제 기준으로 일할 계산

- 소모성 재료 및 당뇨병 관리기기 : 국외 체류기간과 관계없이 구입일 기준 급여정지 여부
판단(현물급여 방식과 동일)
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※ 법 제54조(급여정지)에 따라 자격부과부 급여정지/해제처리 기준

※ 단, 법 제60조(현역병 등에 대한 요양급여비용 등의 지급) 개정에 따라 현역병 등, 교도소에 준하는 시설에
급
여 입소한 경우에는 요양비 지급 후 예탁기관과 정산실시

관 4) 급여제한자(보험료 체납) 처리
리
❍ 급여제한자의 경우 현금급여비(요양비 등) 지급을 제한할 수 있으나 보험료 완납 또는
분할납부 승인을 받고 보험료를 1회 이상 납부한 경우에는 지급
❍ 분할납부 승인을 받고 보험료를 1회 이상 납부한 자에게 “급여제한(보험료체납)기간 중
현금급여비 지급사실 통보서”를 발송하여 분할납부 승인취소 및 분할납부 종료될 경우

지급된 현금급여비가 환수될 수 있음을 안내
5) 요양비지급청구서 접수

❍ 원칙 : 방문 또는 우편(원본 제출)
❍ 예외 : 첨부 서류(처방전, 영수증, 요양증명서, 산소치료증빙서류, 출산사실증명서 등)의 일부
누락 또는 오류로 보완서류 제출 시 팩스 제출가능

❍ 청구인 : 진료받은 사람, 진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 함께
되어있는 배우자 및 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자. 이 경우 청구인은
본인의 이름을 적은 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 하되, 진료받은 사람이 제한능력자일
경우 법정대리인이 서명하거나 인장을 찍어 청구

6) 요양비 수령인(예금주)의 확인

❍ 수급권자 본인
❍ 가입자 또는 피부양자 계좌: 수진자, 수진자의 배우자 및 직계존비속, 수진자와 건강보험증을
같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자
❍ 수진자 본인이나 가족 등 지급 청구자가 의약품·의료기기 판매업소 또는 치료서비스 제공
업소에 요양비를 지급하도록 요청한 경우에는 판매업자 또는 치료서비스 제공업소

7) 지급방법

❍ 계좌지급을 원칙으로 함
※ 압류방지 전용통장(행복지킴이통장) 계좌 신청시 반드시 통장 사본 첨부

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