Page 172 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

❍ 기타 요양급여비용 환수 : 급여사후(부당이득, 상병원인) 발췌자료 처리과정 확인건, 해외
체류 중인 자를 진료한 것으로 거짓청구한 건, 요양기관 자진환수 등

4) 방법 : 요양급여비용 환수는 원칙적으로 전산상계에 의함. 다만, 다음 각 호의 경우 현금고지에
의한 환수를 할 수 있음
❍ 환수금 결정일로부터 3개월 이내에 환수금 납부의무자가 청구한 요양급여비용이 없는 경우
02 ❍ 납부의무자의 요양기관이 지정취소 또는 휴･폐업된 경우

❍ 법원 선고 또는 법령에 근거하여 현금고지를 하여야 하는 경우
급
여 ❍ 부득이한 사유로 전산상계에 의한 환수보다 현금고지에 의한 환수가 업무처리 상 효율적
이라고 판단되는 경우
관
리 ❍ 회생사건 회생채권 신고 대상은 현금고지
❍ 개인회생 및 기타 채권신고(교부청구 등) 대상

5) 환수 예정통보

❍ 환수예정 통보 전 전자결재/연동결재 후 문서번호, 환수 근거 및 사유, 환수방법 및 기한,
환수예정금액 및 세부내역 등 환수예정사항과 불복 시 의견서 제출기한(15일, 제출기한일이
공휴일인 경우 그 익일까지 인정) 및 미제출 시 조치사항 등을 명시하여 해당 요양기관장에게
통보함. 다만, 긴급 부득이한 경우에는 의견서 제출기한을 10일까지 단축 가능

6) 환수 결정 통보
❍ 의견서를 검토한 결과 환수대상 건으로 확인된 건과 기한 내 의견서를 제출하지 않은 건에
대하여는 환수결정하고 해당 요양기관장에게 환수결정통보서를 등기우편 발송

참고2 원외처방약제비 정산 관련 보건복지부 유권 해석

1) 의료기관은 요양기관으로서 건강보험법령을 준수할 의무가 있고 이를 위반한 처방은 위법성이 인정됨
2) 약사는 약사법에 의해 의사 처방전에 따라 조제해야 하므로 의사의 과잉처방으로 인한 조제, 투약에 대해서는
현행법령상 처방전에 상병명 등 구체적인 급여기준 판단근거가 제시되지 않은 상태에서 약사에게 책임을 물을
수 없음

166