Page 171 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

제2장 급여 관리

❍ 텔레웹 경로 : 보험급여 ＞ 요양급여 청구 처리현황 조회 ＞ 환수금 상계내역

3) 유형

가) 인지주체별

❍ 공단 확인 : 환수 예정 통보서 발송 및 환수 의견 여부 확인 후 환수 결정
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※ 전산점검(중복청구, 무면허진료, 사망일 이후 및 휴･폐업 후 청구 등), 수진자 조회, 진료내역 통보 등
❍ 보건복지부 : 환수 의견 확인 없이 환수 결정(현지조사 실사분 등)
❍ 심사평가원 통보 : 환수 의견 확인 없이 환수 결정(초･재심, 원외처방 약제비 정산, 상한제, 급
여
미 정산 가지급금 등)

관
나) 환수결정 사유별 리
❍ 중복청구(초재진, 이중청구) : 요양급여기간이 중복되는 명세서
❍ 타 법령(의료관계법령)위반 : 의료인 또는 약사(한약사) 아닌 자가 의료행위(의약품 조제)를
하거나 자격정지 처분기간 중 의료행위를 한 경우, 의료기관을 개설하지 않고 의료업을 하여
지급받은 경우, 직접 진찰하지 않고 지급받은 경우 등

❍ 현지조사(실사) : 보건복지부에서 실시하는 요양기관 현지실사 결과 부당청구 및 부당징수
사실이 확인된 경우
❍ 초심 : 요양기관에서 청구한 명세서 심사결과 발생한 본인부담금환급금이 지급할 요양급여
비용보다 많아 당해 요양급여비용 지급 시 정산하지 못한 본인부담금환급금 미정산금

❍ 재심 : 요양기관 이의신청에 의한 환수, 보험자 이의신청에 의한 환수, 심사평가원 자체
재심사 건
❍ 가지급 환수 : 요양급여비용 가지급 후 가지급 금액과 심사평가원으로부터 통보된 심사 결정액을
상호 정산 후 미정산 금액이 발생하거나, 가지급하였으나 심사 중 심사평가원 반송 건 전액 환수
❍ 사망, 휴·폐업 기간 중 급여비 환수 : 가입자 사망일 이후 요양급여비용 발생 건, 휴･폐업일

당일 및 이후 요양급여비용 발생 건
❍ 원외처방 약제비 : 약국의 요양급여비용명세서 심사과정에서 “국민건강보험 요양급여의
기준에 관한 규칙” 제5조에서 고시한 제반기준 및 지침을 초과한 의료기관의 처방에 의한
조제 발생 시 귀책사유가 의료기관에 있는 경우 의료기관에 대하여 약제비 환수

❍ 본인부담금상한제 환수 : 가입자 등이 동일 요양기관에서 계속 입원 중에 본인부담액이
상한액을 초과하는 경우 그 초과액을 공단이 요양기관에 지급하는데, 심평원이 심사 전에
이러한 상한제 사전적용 지급자료를 발췌하여 공단에 통보하면 상한지급으로 우선 지급하고
추후 상한지급액과 심사결정금액의 차액을 환수
❍ 업무(면허)정지 기간 중 청구 : 요양기관의 업무정지 행정처분을 받은 기간 중 요양급여비용을
청구했거나 의·약사 면허 정지 행정처분을 받은 기간 중 다른 근무 의·약사 없이 청구한 경우

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