Page 167 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

제2장 급여 관리

1 요양급여비용의 청구, 지급 및 환수

가. 요양급여비용의 청구, 지급[요양급여비용 심사청구 관련은 심사평가원 호전환]

1) 근거 : 국민건강보험법 제47조1항, 2항
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2) 주요 내용 : 요양급여비용 심사청구는 건강보험심사평가원에 하고 지급은 공단에서 함
급
가) 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 요양급여비용
여

심사청구서에 급여를 받은 사람에 대한 요양급여비용 명세서를 첨부해 심사평가원에 제출. 관
요양기관이 심사평가원에 요양급여비용 심사청구를 하면 이를 공단에 대한 비용청구를 한 리
것으로 봄

나) 요양급여비용 산정기준
(1) 요양급여비용은 공단 이사장과 의약계 대표자의 계약으로 정함(계약기간 : 1년)

※ 계약자 : 대한병원협회장, 대한의사협회장, 대한치과의사협회장, 대한한의사협회장, 대한 조산사협회 또는
대한간호협회장, 대한약사회장, 보건복지부장관이 지정하는 자
(2) 계약은 그 직전 계약기간 만료일이 속한 연도의 5월 31일까지 체결하여야 하며 체결되지
않을 경우에는 보건복지부장관이 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 6월 30일까지
심의위원회의 의결을 거쳐 요양급여비용을 정함
(3) 계약 내용 : 각 요양급여에 대해 항목별 상대가치점수의 점수당 단가(약제·치료재료에 대한
요양급여비용은 한약제, 치료재료 등의 구분에 따라 결정)

다) 지급 : 공단은 심사평가원으로부터 요양급여비용 심사결과를 통보받아 지급 전 사전점검 후
요양급여비용지급통보서에 따른 요양급여비용을 해당 요양기관에 지급. 다만 공제내역

(지급불능, 보류 금액, 본인부담환급금, 원천징수세액, 가지급 시 가지급 정산 금액, 그 밖에
요양급여비용의 차감 등)이 있어 요양기관에 정산하여 지급하는 경우 그 정산내역은 요양급여
비용 지급통보서에 기재하여 요양기관에 통보

라) 지급결과 통보 : 요양기관에 요양급여비용지급통보서 우편 발송(홈페이지 가입 요양기관은
인터넷을 통해서 자료 제공)
※ 요양급여비용 지급 일정 문의 : 요양기관 기호, 접수번호를 반드시 확인해 요양기관 대표자, 업무담당자로
확인된 경우만 특정시기 지급내역 조회 가능!
텔레웹 보험급여 > 요양급여 청구처리현황 조회에서 확인

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