Page 170 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

참고1 요양급여비용의 지급 불능 및 재청구

1) 개요 : 요양기관에서 청구한 요양급여비용 중 지급 전 사전 점검하여, 기재누락 등으로 지급불능 처리된 건은
요양기관이 재청구할 수 있도록 심사평가원에 통보
2) 내용
- 지급불능 건은 사유를 보완해 요양급여비용심사청구(명세)서를 재작성해 다음 청구분과 함께 심사평가원으로
청구, 심사평가원 심사불능 건 보완청구는 심사평가원으로 안내
02 - 수진자 주민등록 불명(신생아 사업장기호, 증번호 기재오류)로 지급 불능된 청구 건(반송사유 : 49)은 심사
평가원에 재청구하지 아니하고 ‘요양급여비용재청구서’를 작성하여 공단의 관할 지역본부로 서면(우편, 팩스)
급 재청구
여 ※ 요양급여비용 재청구서식 : 공단 홈페이지 > 민원여기요 > 민원안내 > 서식자료실

관
리 ※ 국민건강보험공단 요양급여 비용 지급불능 및 보류사유
코 드 사 유
30 의료급여 수급권자 청구
31 일반사항 기재사항 누락
38 성별･상병명과 요양급여내역 불일치
45 요양기관 개설 전, 휴업기간, 폐업 후 진료분 청구
49 수진자 주민등록번호 불명 및 신생아소속 증번호 기재오류
51 산정특례대상자 등록번호 상이
64 국가유공자(유가족) 건강보험 무자격기간 진료비
72 특별재난 승선자 진료비
74 특별재난 지원 비대상 진료비
83 건강보험 무자격기간 진료비
84 차상위 자격 불일치
85 보험료체납후 급여제한(수진자 100/100납부)진료비
87 보험료체납후 급여제한자 진료비 청구
97 노인틀니 등록 요양기관 불일치
98 임플란트 등록 요양기관 불일치

나. 요양급여비용의 환수

1) 근거 : 국민건강보험법 제57조 부당이득의 징수, 민법 제741조 부당이득의 내용,

민법 제750조 불법행위의 내용

2) 주요 내용 : 요양급여비용 지급 후 급여의 적정여부를 확인하여 중복, 부당청구 등 기타
부정한 방법에 의해 지급받았음이 확인될 경우 그 비용의 전부 또는 일부를 요양기관으로

부터 환수함으로써 보험재정 누수 방지 및 급여 관리 체계를 확립하고자 함

가) 중복 청구, 부당청구, 초·재진 착오청구, 거짓청구, 무자격자, 휴폐업 기간 중 진료 건 청구,
공단 착오지급, 상한제 환수, 의료관계법령 등 타 법령 위반 환수, 원외처방 약제비건 환수 등

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