Page 166 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

일러두기

요양급여비용의 청구, 지급 및 환수
∙ 법 제47조 제1항 및 2항에 의거 요양기관의 심사청구는 건강보험심사평가원에
하고(요양기관은 요양급여 비용청구서에 급여를 받은 자에 대한 요양급여비용
02 명세서 첨부해 심사평가원에 제출)
요양급여비용 지급은 공단에서 함(요양기관이 심사평가원에 심사청구를 한 것은
공단에 대하여 비용청구를 한 것으로 봄)
급
여
요양급여내역관리
관
리 ∙ 민감한 개인정보로 열람 및 발급에 제한이 있음(방문 신청만 가능, 대리인의 경우
준비서류를 빠뜨리지 않고 안내해야 함)

진료받은 내용 안내
∙ 국민의 알권리 충족 및 보험재정에 대한 공동부담, 공동관리, 공동책임 의식 고취로
진료비 적정청구를 유도

부당수급
∙ 국민건강보험은 개인의 질병, 부상 등 사회적 위험에 대해 적정수준의 보험급여로
인간다운 생활을 누릴 수 있는 기본 조건을 마련해주는 한편 사회윤리 및 질서유지
측면, 타법과 중복 배제 측면을 고려해 특수한 경우의 보험급여는 제한하고 있음

상해요인
∙ 보험급여제한 또는 구상권의 원인이 되는 보험사고를 발생하게 한 행위
∙ 국민건강보험은 자연발생적인 질병, 부상 등에 대해서만 보험급여를 실시하므로
급여 내용이 보험급여의 원리에 부합하지 않으면 보험급여를 제한함. 특히, 범죄,
고의사고 등 보험사고가 위법성을 가져 사회윤리에 반하는데 보험급여를 적용하는
것은 건강보험의 기본 목적에 반하고 다수의 선량한 가입자에게 피해를 주게 되므로
보험급여를 제한함
∙ 기타징수금 : 공단 징수금 중 보험료와 보험료 연체금을 제외한 나머지 징수금
급여 내용이 보험급여 원리에 부합하지 않는 경우(상해요인, 부당이득 등) 급여를
제한하며, 이미 보험급여가 이루어진 경우 그 급여 소요비용의 한도 내에서
기타징수금으로 환수

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