Page 245 - 건강보험 상담실무 5권_장기요양

제7장 급여사후관리

4절 장기요양급여 받은 내용 통보

1. 목적

장기요양기관으로부터 제공받은 장기요양 서비스에 대한 내용을 수급자에게 통보함으로써
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국민의 알권리를 신장하고 장기요양기관의 허위ㆍ부당 청구를 예방할 수 있는 상시 감시체계를
구축하며 이를 통하여 장기요양 급여비용의 적정 청구를 유도하고 재정 누수를 방지하기 위함
급
여
2. 통보 대상 사
후
가. 재가요양기관 중 부당위험점수가 상위인 기관을 본부 발췌 관
리
나. 발췌된 기관의 최근 3개월 이내의 급여명세 가운데 수급자별 가장 최근 1개월의

서비스 내역을 추출

다. 그 외 부당 가능성이 높은 기관으로 선정된 기관

3. 통보 내용

가. 장기요양인정번호, 수급자 성명, 장기요양기관명(기호)

나. 수급자별 명세서의 총 금액

다. 일자별 서비스 명칭, 서비스단가, 제공시간, 총 급여비용, 본인부담금 등 상세내역

라. 통보주기 : 분기별

4. 포상금 업무처리 절차

가. 포상금 지급

1) 신고접수
가) 신고대상
장기요양급여 받은 내역 중 사실과 다른 경우

(1) 방문요양, 방문간호 등 재가급여 시간을 늘리거나 허위로 급여비용을 청구
(2) 단기보호 일수를 늘리거나 허위로 급여비용을 청구

(3) 요양보호사 등이 아닌 무자격자 또는 미등록자가 제공한 급여에 대한 비용 청구
(4) 복지용구 대여일수를 늘리거나 허위 판매 등의 부당청구

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