Page 157 - 건강보험 상담실무 5권_장기요양

제4장 자원관리

다) 신청서 등 제출서류
신청유형 및 사유에 따른 신청서류

신청유형 사유 신청서류

- 장기요양급여 제공자료 공단이관(자체보관) 신청서
장기요양급여 제공자료 이관 목록표
자료이관 휴업·폐업
장기요양급여 제공자료 분실 및 훼손 목록표
- 확인서【별지 제2호서식】

- 장기요양급여 제공자료 공단이(자체보관)관 신청서
장기요양급여 제공자료 이관 목록표
자체보관 휴업 장기요양급여 제공자료 분실 및 훼손 목록표
- 장기요양급여 제공자료 보관계획서【별지 제13호서식】
- 확인서【별지 제2호서식】

(1) 장기요양기관의 장이 신청하는 경우
(가) 개인 : 대표자 신분증 확인(사본보관)

(나) 법인 : 법인 인감증명서, 법인 인감도장, 대표이사 신분증 확인(사본보관)
(2) 대리인이 신청하는 경우
(가) 개인 : 위임장, 위임자 인감증명서, 위임자 인감도장, 위임자 신분증 사본, 대리인 신분증
확인(사본보관)

(나) 법인 : 위임장, 법인 인감증명서, 법인 인감도장, 대리인 신분증 확인(사본보관)
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(3) 폐업 사유가 대표자 사망 등일 경우
(가) 대표자 사망의 경우
자
상속인이 신청할 경우 대리인이 신청할 경우
원
관
상속인의 신분증 상속인의 신분증
리
사망확인 관련서류 상속인의 위임장
상속인의 인감증명서 상속인의 인감증명서
(본인서명사실확인서) (본인서명사실확인서)
상속인의 인감도장 상속인의 인감도장
가족관계증명서(최근3개월이내) 대리인의 신분증

- 사망확인 관련서류 : 사망진단서, 사망자의 기본증명서
- 신분증 : 주민등록증, 운전면허증 등 확인 후 사본 보관
- 관련서류가 건강보험 전산 상에 확인 가능할 경우 담당자 확인으로 처리함

(나) 기타 실종 등의 경우: 상속인이 신청하는 필요서류와 법원 판결문

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