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2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

4 본인부담금환급금

가. 개요

1) 수진자가 부담한 본인일부부담금에 대해 건강보험심사평가원이 요양기관(병원, 약국
02 등)에서 청구한 요양급여비용을 심사한 결과 법령의 기준을 초과하거나 착오로 더

받은 본인일부부담금을 공단이 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 그 금액을
급 공제하여 수진자에게 지급하거나, 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로
여
요양급여비용을 받은 경우 공단이 해당 요양기관에서 과다하게 납부된 본인일부
관
리 부담금을 징수하여 가입자 등에게 지급하는 것

2) 근거 : 「국민건강보험법」제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등)제3항 및 제4항,

제48조(요양급여 대상 여부의 확인 등), 제57조(부당이득의 징수)제5항, 제87조
(이의신청), 제106조(소액처리)

3) 발생유형

가) 요양기관에서 청구한 진료비(초심, 재심 시 발생)가 조정 삭감된 경우, 삭감금액 중 본인부담금에
해당되는 금액(산정착오, 적용 착오, 요양급여기준 적용 착오, 계산 착오, 재료대 과다 청구,
처방전과 실제 조제내용 상이 등)

나) 요양기관 지도·감독결과(현지실사) 확인된 부당청구 금액 중 본인부담금에 해당되는 금액

(법정본인부담금 초과 징수, 의약품 과다 징수, 보험급여사항을 비급여 처리, 행위료 별도
징수, 지정진료료 부당 징수 등)

나. 본인부담금환급금 지급

1) 환급금 지급신청 안내

❍ 매월 초 심사평가원의 이의신청 접수 리스트와 본인부담금환급금 발생 건을 연계하여 본인
부담금환급금 지급대상자 발췌 후 환급금 환입, 상한제 환입, 보험료(5만원 미만) 및 기타 이
법에 따른 징수금과 상계가능 건은 상계하고 상계제외 건은 지급신청 안내대상으로 통보

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