Page 213 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

제2장 급여 관리

처방전 - 발행일로부터 6개월 이내에 보조기기 구입 또는 사전승인신청
유효기간 ※ 사전승인신청일로부터 6개월 이내 구입해야함.

청구 소멸시효 - 소멸시효 기간 : 3년
(법제91조) - 소멸시효 기산일 : 보조기기를 구입한 날

2) 수급자격 확인 02

구 분 내 용
급
장애등록여부 여
- 중복장애인의 장애정도는 종합장애정도가 아닌 각각의 개별 장애정도를 기준으로 해당 용도
및
장애유형 확인 의 보조기기 급여대상여부를 판단하여야 함. 관
리
의료급여 - 구입일자 기준으로 의료급여 대상자는 해당 지자체에 청구
1. 장기요양등급자에 대한 전동보조기기 급여제한(2019.7.1. 처방부터 적용)
- 장기요양 등급자 중 인지증(완전의존, 부분의존, 불완전자립)으로 치매 소견이 있는 수급
자는 원칙적으로 전동보조기기 급여제한
※ ‘자립’상태인 경우에는 다른 사람의 도움 없이 전동보조기기를 안전하게 작동 할 수
있다는 의사의 추가소견이 있는 경우 지급 가능
- 신체상태가 ‘완전와상’인 경우에는 전동휠체어·전동스쿠터 급여제한, ‘준와상’인 경우에는
장기요양 전동스쿠터 급여제한
등급자 ※ 다만, 장기요양등급 판정 당시에 비해 신체상태(와상도)가 호전되었다고 주장하는 경우,
다른 사람의 도움 없이 전동보조기기를 안전하게 작동할 수 있다는 의사의 추가소견을
제출한 경우 제한적으로 지급
2. 장기요양등급자인 경우 시설입소기간 동안 급여 제한 제품 (등급 외 시설입소자, 단기보호는 제외)
- 해당 제품 : 수동횔체어, 전·후방보행보조차, 이동식전동리프트, 지팡이, 욕창예방방석,
욕창예방매트리스
- 시설입소내역은 중복수급으로 체크되지 않으로 직접 확인하고 처리

국가유공자 - 국가유공자는 먼저 해당 기관(보훈청)에 청구하고, 그 결과 지급 불가할 경우에 이를 증명할 수
(본인) 있는 문서 등을 첨부하여 공단에 청구할 시 지급 여부를 판단하여야 하며, 지급 시 환수 가능
산업재해 - 산재환자는 먼저 근로복지공단에 청구하고, 그 결과 지급 불가할 경우에 이를 증명할 수 있는
대상자 문서 등을 첨부하여 공단에 청구할 시 지급 여부를 판단하여야 하며, 지급 시 환수 가능

- 급여제한자의 경우 보험료 완납 또는 분할납부 승인을 받고 보험료를 1회 이상 납부한 경우
에는 지급할 수 있음
* 분할납부가 취소될 경우 지급된 급여비가 환수 될 수 있음
급여제한
※ 장애인 보조기기 급여비를 수령할 자가 본인의 체납보험료와 상계할 것을 요청하는 경
우에는 체납보험료 상계동의서를 작성하여 신분증 사본과 함께 제출토록 한 후 장애인
보조기기 급여비와 지역 체납보험료를 상계

급여정지 - 급여정지중 지급불가

207