Page 375 - 건강보험 상담실무 1권_자격

부록 서식 자료실

가입자명부 발급 신청서

사업장명칭 사업장관리번호

단위사업장 명칭 단위사업장 기호
성 명 사업장
신
연락처
생년월일 H.P.
청
사업장과의
인
관 계
□ 가입자 전원 (상실자 □ 포함, □ 미포함)
발 급 대 상
□ 가입자 일부 (□ 가입자, □ 상실자)
□ 건강보험 업무
□ 건강보험 업무 외(구체적으로 기재)
발 급 목 적 － 제출처:
－ 발급사유:
－ 발급기간: 20 . . . ~ 20 . . .
발 급 구 분 □ 직접발급 □ EDI전송 □ FAX전송 □ 우편발송

위와 같이 가입자명부 발급을 신청하며 발급 받은 가입자명부는 발급 목적에 따라 사용하고,
명부상의 개인정보가 불법적으로 유출되어 개인의 이익이 침해될 경우 법적인 책임은 공단
이 아닌 신청인에 있음을 확약함.

20 . . .

신청인(사용자･대표자) : (서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장 귀하

부
주) 1. 신청인은 사업장의 “대표자” 또는 “가입자” 이어야 하며, 신청서와 신청자 신분증 사본을 함께 제출해야
합니다.
- 신청인이 사업장 대표자(가입자)가 아닌 경우, 발급목적과 관계없이 발급신청한 가입자(상실자) 개개인의 록
위임이 필요 합니다.
- 신청인이 대표자일 경우 대표자 신분증 사본, 신청인이 직원일 경우 대표자 신분증 사본과 신청 직원
신분증 사본 첨부 바랍니다. 서
2. 일부 가입자(상실자)만 발급 받고자 하는 경우, 발급 받고자 한 가입자(상실자)의 성명과 식

생년월일을 첨부 서식「가입자 일부(가입, 상실) 발급 명단」에 의거 제출해야 합니다. 자
3. 발급목적이 ‘건강보험 업무 외’인 경우, 가입자(상실자) 개개인의 위임이 필요합니다. 료
4. 발급구분이 FAX전송 또는 우편발송일 경우, 공단에 신고된 사업장의 FAX번호ㆍ우편물 수령 주소지로 발급 실
됩니다.
5. 발급기간은 가입자의 취득일자를 뜻하며, 범위를 정할 경우 기간내에 가입자(상실자)만 발급

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