Page 377 - 건강보험 상담실무 1권_자격

부록 서식 자료실

가입자명부 발급 위임장

성 명 전화번호 확인
피위임자
생년월일 정보주체자와의 관계 (인)
성 명 전화번호 확인
①위임자 생년월일 피위임자와의 관계 (인)
주 소
성 명 전화번호 확인
②위임자 생년월일 피위임자와의 관계 (인)
주 소
성 명 전화번호 확인
③위임자 생년월일 피위임자와의 관계 (인)
주 소
성 명 전화번호 확인
④위임자 생년월일 피위임자와의 관계 (인)
주 소
성 명 전화번호 확인
⑤위임자 생년월일 피위임자와의 관계 (인)
주 소
성 명 전화번호 확인
⑥위임자 생년월일 피위임자와의 관계 (인)
주 소
성 명 전화번호 확인
⑦위임자 생년월일 피위임자와의 관계 (인)
주 소
성 명 전화번호 확인
⑧위임자 생년월일 피위임자와의 관계 (인)
주 소
위임사항 가입자의 자격정보 열람(사본의 제공을 포함)
「공공기관의 개인정보보호에 관한 법률」제16조의 규정에 따라 위와 같이 열람(정정) 청구를 위임함.
※ 가입자는 사업장(사업주)의 가입자정보의 활용에 대하여 공단에 일체의 이의를 제기할 수 없음.
년 월 일
부
국민건강보험공단 이 사 장 귀하
록
※ 피위임자(위임받는 사람 : 사용주)께서는「위임장」과 함께「위임자의 신분증 사본(주민등록, 운전면허증 등)」을
제시하여야 하며, 공단에서는 정당한 대리인임을 확인하여 발급 여부를 결정합니다.

서
<유의사항> 식
※ 위 위임자는 아래사항을 충분히 이해하고 자유로운 의사에 따라 위임하여야 합니다.

1. 위임자의 성명, 주민등록번호, 건강보험 증번호, 건강보험 자격취득･상실일에 대한 개인정보가 피위임자에게 자
제공됩니다.
2. 피위임자가 위임자의 개인정보 오남용 및 유출 등으로 인하여 위임자의 재산과 기타의 이익을 부당하게 침해할 료
우려가 있습니다. 실
3. 위임자가 서면으로 위임해지를 하고, 그 사실을 공단(정보보유기관)에 통보하면 제공이 중단됩니다.
4. 위임자는 공단(정보보유기관)에 개인정보 제공에 따른 민, 형사상 책임을 물을 수 없습니다.

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