Page 372 - 건강보험 상담실무 1권_자격

2021 건강보험 상담실무 1권_자격

재외국민 및 외국인 건강보험 가입 제외 신청서
Application for Exclusion for Health Insurance for
Overseas Korean and Foreigner
외국인등록번호 등
성명 김건강 Foreigners' Registration 8 0 0 0 0 0 - 6 0 0 0 0 0 0
Name
Number, etc.
þ 외국의 법령에 따라 의료보장을 받는 경우
Health coverage guaranteed by foreign law.
가입자 가입제외 사유 □ 외국의 보험에 따라 의료보장을 받는 경우
Applicant Reason for Health coverage guaranteed by foreign insurance
Exclusion □ 사용자와의 계약 등에 따라 의료보장을 받는 경우
Health coverage guaranteed by employer's contract
※ 해당 란에 “ü” 표시 ※ Check the appropriate box
사업장 명칭 사업장관리번호
(Employer Name) 국민건강보험공단 (Employer Number) 00000000000
< 유의사항 (Precautions to Take) >
1. 외국의 보험, 사용자와의 계약에 따른 가입제외기간은 한번에 1년 이내이고, 해당기간 종료 후에는 다시

가입 제외 신청 필요합니다.
(You can be exempted from enrollment to the National Health Insurance scheme of the Republic of Korea for
a maximum of a year each time if you already have signed a contract with a foreign insurance company or
insurance user. After the end of the relevant period, however, you must request exemption from enrollment once
again if you do not want to subscribe to the scheme.)
2. 외국의 법령에 따른 가입제외는 1회만 가입 제외 신청 가능합니다.
(Exemption from enrollment according to foreign laws can be requested only once.)

장기체류 재외국민 및 외국인에 대한 건강보험 적용기준 (제4조의2) 규정에 의하여 위와 같이
재외국민 및 외국인 건강보험 가입 제외를 신청합니다.

In accordance with regulation article 4-2 of the health insurance coverage standard for long-term
overseas korean and foreigner, the abovementioned exclusion application is being submitted..
부
록
2019 년 7 월 16 일

서
식 신청인 Applicant 김건강 (서명 signature)

자
료
실 국민건강보험공단 이사장 귀하
To: Director of the National Health Insurance Service

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