Page 367 - 건강보험 상담실무 1권_자격

부록 서식 자료실

[ ] 취득취소
건강보험 직장가입자 자격 신고서
[ ] 상실취소
※ 해당 신고서는 건강보험만 해당되며 국민연금, 고용･산재보험은 해당 기관에 별도 서식으로 신고하시기 바랍니다.
사업장관리번호 명칭

전화번호 FAX번호
사업장

소재지
우편번호( )
성명 주민등록번호(외국인등록번호･국내거소신고번호)
가입자
(근로자) 전화번호 휴대전화

취소사유
(상세히)

위와 같이 신고합니다.
년 월 일
부
록
신고인(대표자) (서명 또는 인)

서
사용자 신고사실 내용에 근로자가 동의한다는 취지를 적은 서류(근로자 서명이 필요합니다.)
첨부서류 식
※ 다만, 취득･상실 신고일로부터 90일 이내 취득･상실취소 시 근로자확인서 생략 가능

자
료
실
국민건강보험공단 이사장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

363