Page 370 - 건강보험 상담실무 1권_자격

2021 건강보험 상담실무 1권_자격

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제39호서식] <개정 2019. 6. 12.>
[ ] 가입
임의계속 신청서
[ ] 탈퇴

※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
(앞쪽)
접수번호 접수일 처리기간 즉시

① 성명 ② 주민등록번호(외국인등록번호･국내거소신고번호)

가입자 ③ 주소
④ 전화번호 휴대전화 FAX번호

퇴직 ⑤ 명칭
사업장
(기관) ⑥ 재직기간 . . . ∼ . . . ( 개월)

⑨ 주민등록번호 ⑩ 장애인･국가유공자 ⑪ 외국인
⑦ 관계 ⑧ 성명 (외국인등록번호･
국내거소신고번호) 종류 부호 등록일 국적 체류자격 체류기간

피부양자

부
록 「국민건강보험법 시행규칙」 제63조에 따라 위와 같이 임의계속 가입(탈퇴)을 신청하고, 임의계속가입 후 최초로 납부해야
하는 보험료를 그 납부기한으로부터 2개월 이내에 납부하지 않으면 직장가입자의 자격을 유지하지 못하고 퇴직한 날의 다음
날부터 소급하여 지역가입자가 됨을 확인합니다.
서 년 월 일
식
신청인 (서명 또는 인)
자 국민건강보험공단 이사장 귀하
료
실

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