Page 373 - 건강보험 상담실무 1권_자격
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부록 서식 자료실
■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2013.6.10>
외국인근로자 장기요양보험 가입제외 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽)
접수번호 접수일자 처리기간 3일
명 칭 관리번호
①사업장
소재지
성 명 외국인등록번호
주 소
②가입자
전화번호
국 적 체류자격
「노인장기요양보험법」 제7조제4항 및 같은 법 시행규칙 제1조의2에 따라 장기요양보험 가입 제외를 신청합니다.
년 월 일
신청인
(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
신청(신고)인 없 음 부
제출서류 수수료
담당 직원 외국인등록증 사본 또는 외국인등록사실증명 중 1부 없 음 록
확인사항
서
행정정보 공동이용 동의서
식
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당
직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 자
료
*동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
실
신청인 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]
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