Page 378 - 건강보험 상담실무 1권_자격

2021 건강보험 상담실무 1권_자격

※ 기재요령은 뒷면을 참조하십시오.
4대 사회보험 가입내역 확인청구서

성 명 주 민 등 록 번 호 전 화 번 호
확
인
대
상 우편번호 □□□-□□□
자 주 소

명 칭 사업자등록번호 사업장관리번호
근무 중인 사업장

용 도 □ 확인용 □ 다른 기관 제출용(기관명: )
가 입 내 역 확 인 청 구 내 역

가입내역확인서 사업장용 □ 사업장가입내역확인서 □ 사업장가입자명부
발급 내용 개 인 용 □ 가입자가입내역확인서

「4대 사회보험 민원서류 접수 등에 관한 고시」 제6조에 따라 위와 같이 4대 사회보험 가입내역 확인
을 청구합니다.

청구인 항목은 확인대상자와 청구인이 다를 경우 작성하세요.
성 명 주 민 등 록 번 호 관 계 전 화 번 호
청

구
우편번호 □□□-□□□
인 주 소

접수인 20 . . .
청구인 : (서명 또는 인)

부 국민연금공단이사장 귀하
록 국민건강보험공단이사장 귀하

근로복지공단❍❍지역본부(지사장) 귀하
서 ❍❍지방고용노동청(❍❍❍지청)장 귀하
식
1. 사업장용 가입내역확인은 사용자ㆍ가입중인 사람ㆍ대리인(업무대행자)이, 개인용 가입내역
자
료 유의 확인은 본인ㆍ가족ㆍ대리인이 청구할 수 있습니다.
실 사항 2. 팩스를 통한 제 증명 발급 및 사용자 외의 내방 청구에 의한 발급은 주민등록번호가
부분만 출력됩니다.

374