Page 380 - 건강보험 상담실무 1권_자격

2021 건강보험 상담실무 1권_자격

견본

공인인증서비스 신청서

(법인/개인 사업자, 단체용)

* 신청서는 공란 없이 기재하시기 바랍니다.
인증서 구분1 ■ 용도제한용 인증서(보건복지분야, 무료) □ 범용 인증서(유료)
업 체 정 보
업체명 우리병원 사업자번호 111-11-11111 대표자 홍길동
[우편번호: 463-400] 경기도 성남시 분당구 판교로 242, 업 종 의료
사업장 주소
C동 5층 (삼평동, 판교디지털센터) 업 태 서비스
인증서 담당자
이 름 홍길순 부서명 총무부 전 화 (02)1234-1234
휴대폰 010-1234-1234 팩스번호 (02)1234-4321 E-Mail hankook@hankook.com
위 임 장 (*대리인 신청 시 위임장 작성 필수. 공란 없이 기재)
아래 대리인이 당사 임원 및 직원임을 인정하며 공인인증서비스 신청을 위임합니다.
이 름 홍길순 생년월일 90년 03월 01일
대리인 정보 전 화 (02)1234-1234 휴대폰 010-1234-1234
부 서 총무부 재직기간 2014년 03월 05일 ~ 현재
전자서명법 제15조 및 한국정보인증(주)의 이용약관에 따라 상기와 같이 공인인증서비스를 신청하오며,
본 신청서의 신청내용을 공인인증서비스 관련업무(신청/발급/재발급/환불/갱신/이벤트)에 활용함을 동의합니다.

20 15 년 03 월 20 일

업체명 우리병원 (인) [날인필수]
대표자(개인사업자)-대표자 날인 또는 서명
대표자(법인사업자)-법인인감날인 또는 서명
대리인-인감증명서와 동일한 인감날인
(사용인감은 사용인감계 추가)

◈ 제출서류 ◈
▪ 대표자 신청시 : 공인인증서 신청서(날인필수). 사업자등록증 사본, 사진식별가능한 대표자 신분증 앞면 사본(원본지참)
▪ 대리인 신청시 : 공인인증서 신청서(날인필수), 사업자등록증 사본, 사진식별가능한 대리인 신분증 앞면 사본(원본지참)
법인인감증명서(법인사업자), 대표자인감증명서(개인사업자) 원본제출 (최근 6개월 이내)
부 ▪ 공동대표 신청시
- 대표자 전원 신청시 : 공인인증서 신청서(전원날인필수), 사업자등록증 사본, 사진식별가능한 대표자 전원 신분증 앞면 사본제출(원본지참)
록 - 대표자 일부 신청시 : 공인인증서 신청서(전원날인필수), 사업자등록증 사본, 사진식별가능한 방문대표자 신분증 앞면 사본(원본지참)
방문대표자를 제외한 공동대표 전원 인감증명서 원본제출(최근 6개월 이내)
- 대리인 신청시 : 공인인증서 신청서(전원날인필수), 사업자등록증 사본, 공동대표 전원 인감증명서 원본제출,
사진식별 가능한 대리인 신분증 앞면 사본(원본지참)
서 ▪ 각자대표 신청시 : 법인등기부등본 원본 추가제출(최근 6개월 이내)
식
※ 제출서류가 일부 누락되거나 기재사항이 누락된 경우, 인증서 발급 및 이용에 제한이 있을 수 있습니다.
자 신분증 사본은 사진 및 주민등록번호가 모두 확인 가능한 것으로 제출하셔야 합니다.
료
실 [고객 기입란] 방문고객 [인증기관 기입란] 등록대행기관
방문일 성명 자필서명 성명 자필서명
2015.3.20. 홍길순 홍 대면확인자 서명

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