Page 364 - 건강보험 상담실무 1권_자격

2021 건강보험 상담실무 1권_자격

직장가입자 자격취득 신고서(피부양자가 있는 경우)

※ 국민건강보험의 피부양자가 있는 경우에 작성합니다 (제5쪽)
가입자 성명 주민등록번호(외국인등록번호ㆍ국내거소신고번호)

장애인ㆍ국가유공자 등ㆍ보훈보상
주민등록번호 대상자 외국인
관계 성명 (외국인등록번호ㆍ
국내거소신고번호) 종별 부호 등록일 국적 체류자격 체류기간
(YYYY.MM.DD)
피부양
자

위와 같이 직장가입자 자격 취득사항을 신고합니다.
년 월 일
신고인(사용자) (서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하

1. 가족관계등록부의 증명서 1부(주민등록표 등본으로 「국민건강보험법 시행규칙」 제2조제1항 각 호의 요건 충족 여부를
확인할 수 없는 경우에만 제출합니다)
2. 「장애인복지법」 제32조에 따라 등록된 장애인, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제4조ㆍ제73조 및 제74조에
따른 국가유공자 등(법률 제11041호로 개정되기 전의 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제73조의2에 따른
국가유공자 등을 포함한다)으로서 같은 법 제6조의4에 따른 상이등급 판정을 받은 사람과 「보훈보상대상자 지원에 관한
첨부 법률」 제2조에 따른 보훈보상대상자로서 같은 법 제6조에 따른 상이등급 판정을 받은 사람임을 증명할 수 있는 서류 수수료
서류 1부(장애인, 국가유공자 등 또는 보훈보상대상자의 경우에만 제출합니다) 없음
3. 피부양자의 자격을 취득하려는 사람이 재외국민 또는 외국인인 경우에는 다음의 구분에 따른 서류
가. 재외국민: 「주민등록법」에 따른 주민등록표 등본 1부
나. 외국인: 외국인등록증 사본, 외국인등록사실증명, 국내거소신고증 사본(「재외동포의 출입국과 법적 지위에 관한 법률」
제2조제2호에 따른 외국국적동포의 경우에만 제출합니다) 또는 국내거소신고사실증명(「재외동포의 출입국과 법적 지위
에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 외국국적동포의 경우에만 제출합니다) 1부

유의사항
※ 건강보험증은 가입자 또는 피부양자가 신청하는 경우 발급됩니다. 신청은 가까운 지사방문, 고객센터(☎1577-1000), 홈페이지
(www.nhis.or.kr), 모바일앱 ‘The건강보험’ 등을 통해 가능합니다.
부 작성방법
록 ※ 가입자 신고는 "건강보험직장가입자 자격취득 신고서"에 합니다.
1. "관계"는 가입자와의 관계를 적습니다. (예 : 배우자, 부모, 조부모, 자녀, 손자･손녀 이하, 형제자매, 처부모, 시부모, 사위, 며느리, 증조부모 등)
2. "성명 및 주민등록번호"는 피부양자의 성명 및 주민등록번호(외국인은 외국인등록번호, 「재외동포의 출입국과 법적 지위에 관한 법률」 제2조
제2호에 따른 외국국적동포는 국내거소신고번호)를 적습니다.
서 3. 장애인, 국가유공자 등 또는 보훈보상대상자인 경우에는 장애 등 종류 부호 및 등록일을 적습니다.
식 [종별 부호] 1. 지체장애인 2. 뇌병변장애인 3. 시각장애인 4. 청각장애인 5. 언어장애인 6. 지적장애인 7. 자폐성장애인 8. 정신장애인
9. 신장장애인 10. 심장장애인 11. 호흡기장애인 12. 간 장애인 13. 안면장애인 14. 장루･요루장애인 15. 뇌전증장애인 19. 국가유공자
자 등 또는 보훈보상대상자
료 4. 피부양자가 외국인인 경우에는 국적, 체류자격(외국인등록증 기재내용) 및 체류기간(외국인등록증 발급일부터 출국 예정일까지)을 적습니다.
실 5. 첨부서류가 있는 경우 첨부서류 유무란에 "❍"표시를 합니다.

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